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AP通信?中途半端日記?にImpedance Cardiographyという記事が出た．AP通信の管理人が言いたかったことはImpedance Cardiographyではなく一番最後の「薬剤もモニターもどんどん進歩していく．レミフェンタニルが，非常に使いやすく麻酔を簡単にする薬剤であることは間違いがない（経済的面を無視すれば）．（中略）麻薬でも術中管理ではレミフェンタニルが主流になるのは，時代の流れとして仕方がないのではないかと思う．そのうち，レミフェンタニルしか使えない麻酔科医もでてくるだろうが，いまどき”ハロセンで麻酔できる”と威張る人もいないので，それはそれで”時代の推移”であり，抵抗するようなものではなく，流れにのっていくべきだろう．少なくとも流れに乗り遅れてはいけない．」ではないかと思う．これに，大賛成である．初めについて行けなくなると，あとで追いつくのは難しい．「ついていく」ことが大切である．学校の勉強と同じで，ついて行けなくなると劣等生と呼ばれる状態になる．

AP通信の管理人の先生の奥様は麻酔科医らしいということをブログで知った．実は管理人の家にももう一人の麻酔科医がいる．奥様は麻酔科医である．すなわち麻女である。
結婚した頃は小麻女であったが最近は、中麻女を通り過ぎて、大麻女になりつつある。どの地方でも、麻酔科の女医さんのことを麻女と呼ぶ傾向にあるようである。

気管挿管トレーニングDVDのサンプルのナレーションをお聞きになっただろうか？このナレーションの声どこかで聞いたことはないだろうか？管理人はルパン三世の峰不二子の声と似ていると思ったがいかがだろうか？実に似ている．今にも「るぱーん」といいそうである．
誰なのか，気になって問い合わせてみたら，増山江威子さんではないとのこと．JAL機内ナレーションをしている方とのことでした．
しかし，似ている．

本日，サーバを移転しました．以前は，カナダのサーバを利用していたのですが，日本のサーバに移転しました．少しレスポンスが良くなった感じです．ほぼ，以前と同じように動作するのですが，一部の動作が不完全です．動作がおかしいところがございましたら管理人宛メールをお願いします．

日経メディカルから「頭で理解し 身体で覚える　気管挿管トレーニング ＤＶＤ」がいよいよ3月25日に発売されます。どうしたら気管挿管ができるようになるかを追求したDVDです。上記のURLからサンプル画像が見られます。初期研修医、救急救命士をはじめとして、普段、気管挿管をおこなっているがなんとなくやってきた医師にも対応しています。教科書には書かれていないトレーニング法を満載しました。やみくもに練習してもダメです。きちんとできるようになるには、それなりの知識が必要です。わかっているつもりでわかっていない方の”こそ勉”にも役立ちます。
指導者が，初心者にステップを踏んで教えるときにも役立ちます．これまで何気なく教えていた（教えられていた）ことが，DVDの解説により”すっきり”します．

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ちょっと前、食道誤挿管に気づかず患者を低酸素症に陥れ意識障害になったとの報道があった。CO2濃度が低かったが、重症ぜんそく発作と思いこんだとのことである。思いこみによる単純ミスともとれるが、真相はわからない。食道挿管した場合、CO2は全く出ないかといえば、そうではない。かすかに呼気CO2モニタでも山が出る。これを見て、重症ぜんそく発作と思いこんだのかもしれない。
幸いなことに、管理人はこれまで食道挿管に気づかずに放置したことはない。逆に、ぜんそく発作を食道挿管と思いこみ再挿管したことは何度もある。研修医の頃から、気管挿管後におかしかったら食道挿管を疑って何をさておいても、即、再挿管を実践してきた。自信が持てなかった時には、気管支ファイバーでのぞいてみたりもした。
重症ぜんそくなら、気道内圧は高く、呼気CO2がほとんど出てこないはずである。食道挿管なら気道内圧ははじめは低いはずである。よほど、マスク換気時に胃内にガスを送り込んでいなければはじめは低く、人工呼吸器で送っているうちに高くなるはずである。
きっと、ぜんそくの既往がある患者さんだったに違いない。ぜんそく、ぜんそくと既往症を復唱しているうちに思いこみ勘違いの悪いサイクルにはまったのではなかろうか。
このような換気ができないという危機的な状態で、パニックに陥ったときの心理は、計り知れないものがある。
とにかく、おかしかったら再挿管である。

以前，初期研修医にTEEのどの画面でどんなことが判るのですかと聞かれた．簡単に説明したが，何か書物が欲しいという．本気で勉強する気になれば，TEEの教科書を薦めるが，そこまでの時間はないという．
困った．
An Anesthesiologist's Dayのブログを勧めたが，その時点ではぴったりした記事はなかったという．本日，その質問の答えとなる記事がUPされた．ここを参照して欲しい．
また，CABGだけに限っていえば”冠動脈バイパス術のTEEをいかに速く正しく記録するか ? ?ひとりTEEと麻酔科医?”日本臨床麻酔学会雑誌 25(7):616-625,2005.が決定版であるのでぜひ入手（PDF）してよんでおいてほしい．しかし，超凄腕の麻酔科医でなければ，麻酔をかけながら一人でTEEはできないので，そのつもりで．
麻酔科研修チェックノートの改訂第2版には， ASE/SCA のガイドライン(Anesth Analg 89: 874, 1999)の主要20断面を載せておいたので，4月以降に研修する諸君は，参考にして欲しい．いずれにしろ，初期研修医の段階では自分でTEEを操作する機会はないが，見学する機会があり，その場で指導医の説明を理解できれば良いだろう．積極的に質問して欲しい．

第7回麻酔科学ウィンターセミナーでの，内田先生の講義の中で知ったのだが，「IT理論」というのがある．ITというのはInformationTechnologyではなく，Impression Timesである．IT理論というのは学んだことを脳に定着させるための理論である．つまり，印象（Impression）と回数（Times）の掛け算によって私たちは学んだことを脳に定着させているということです．いわれてみれば，当たり前なのですが，キチンと認識しているかどうか．すべてにおいてI×Tが必要なのです．1回で覚えたと思っても，いつか忘れてしまう．定着させるにはIが少ないものはTを増やす必要がある．Iがすごいものは1回で覚えるのだが，私たちの日常ではIが高いというものはそれほどない．やはり，如何にTを増やすかがポイントです．

昨日、挿管人形では気管挿管はうまくならないと書いた。さらに、AP通信では"挿管人形ではうまくならない！"という記事を書いていただいた。実は、ここに書いてあるすべて＋αの挿管人形の欠点について、3月25日、日経メディカルから発売予定の管理人が主演 兼 監修の「（頭で理解し身体で覚える）気管挿管トレーニングDVD」に動画で盛り込んであります。また、これまでの初期研修医の指導の中で、管理人が開発した気管挿管トレーニングの方法を詳細に述べました。msanuki.bizにある様な、素振りやエア挿管も入っています。これまで、麻酔科医が教えてなかったトレーニングです。
なぜ、研修医が気管挿管の上達が遅いかと言えば、まず第一に気管挿管実習に来る救命士とちがって切迫したものがないからだと思います。救命士の方々は、私がアドバイスする一言一言を大事にして次の挿管では、必ず欠点を克服しているのですが、研修医にはそれがない場合が多いのです。2ヶ月（うちの病院の麻酔科ローテーションは2ヶ月）もすればうまくなるだろうと思っているのかもしれません。スポーツと一緒で、うまくなろうと思えばオフトレが必要です。ここのオフトレが十分できているのが救命士、不十分なのが研修医です。やはりステップを踏んでトレーニングすることが重要なのです。
どうしてマッキントッシュ喉頭鏡で喉頭展開ができるのか。どの方向に入れてどうすれば展開がうまくいくのかがわかるには、静的な解剖だけでなく、動的な解剖がひつようです。それを前もって学習するには、注意すべき点を予習しておくことが必要なのです。また、麻酔科医（達人）が行う気管挿管を、鋭い目でじっくり観察することも必要です。
ですから、頭で理解し身体で覚える気管挿管です。マッキントッシュ喉頭鏡の構造や仕組みを知らずして気管挿管はできません。握り方、力を入れる方向を知らずして展開はできません。開口してから喉頭展開までのフェーズごとのポイント（チェックする点）を知らずして上達はありません。開口から喉頭展開までの一連の動作は、プロの麻酔科医が行えば一瞬でおわります。しかし、その一瞬をコマ送りにして頭の中でポイントをつかむことができれば、プロの麻酔科医の挿管のまねができます。
結局、救命士は時間をかけて事前に勉強している分だけ、このフェーズごとのポイントを克服する目がついているのです。それが気管挿管の上達の違いだと考えています。これが救命士と研修医の上達の違いの第二の理由です。

挿管人形での実習に関して、AP通信では少しふれている。挿管人形での実習をたくさんやったからといって、決して挿管は上手にならない。挿管人形のだめなところを認識していなければだめだ。管理人は、挿管人形で挿管ができた研修医には××をつけている。挿管人形の悪い点（実際のヒトと異なる点）を述べることができれば、点数は復活する。挿管人形での練習には限界がある、手順を覚えるという意味では有用だと思うが、挿管人形だけでは悪いクセがつくだけであると思っている。挿管人形での挿管は簡単である。逆に下手なヒトは、挿管人形でのコツがわからないだけである。実際のヒトでの気管挿管はバリエーションがあり、そのバリエーションを吸収して気管挿管ができなければ気管挿管ができるとは言わない。舌をよけることができない。舌がつぶれる。上位頸椎だけが異常に後屈できる。口が開けにくい（逆に首を思いっきり後屈して折ることで自然に？開口する）など、欠点をあげればきりがない。最近は、ちょっとましな黒い挿管人形が出ているようであるが、少しましな程度である。