2008/3/29の研究留学ネットでも取り上げられているのですが、英語でプレゼンテーションするときの"はずしてはいけないこと"についてです。元ネタは、マイコミジャーナルのエンジニアのための英語術（42） 発音よりも語彙よりも大事なこと - 英語でプレゼンテーション その1　と　エンジニアのための英語術（43） 論理のルールに従って主張を整理する - 英語でプレゼンテーション その2　です。Ruby開発者のまつもとゆきひろ氏が、ネイティブの前で英語で行ったプレゼンテーションが1時間ものプレゼンテーションをそつなくこなしているのに、ネイティブから「英語を勉強した方がよい」と批判を受けていることに始まります。"プレゼンテーションをするにあたって「英語を勉強したほうがいい」といわれると、日本人は一生懸命、発音のトレーニングをしたり、英語の言い回しを覚えたりしますが、実は、発音よりもプレゼンテーションの構成を英語流にするほうが重要なのです。"というのがその理由です。

重要なのは自分の主張であるthesisを決めて、プレゼンテーション時にはっきりと言うことです。たとえ情報提供のプレゼンテーションであっても、自分が情報を提供することで主張したいのは何か、これを言うのが英語です。

ベッド移動時のかけ声は、どれだろうか？
（１）「いち・に・さん」
（２）「いち・にの・さん」
（３）「いち・に～の・さん」
（４）「いち・いっ・さん・ハイ」
（２）または（３）の人がおおいのではなかろうか。いまはERの「ワン・ツー・スリー」のかけ声の影響で（１）も増えているかもしれない。（４）はあまりいないだろうが、管理人の家のもう一人の麻酔科医は（４）だそうである。（４）の場合は、おそらく「さん」で移動して着地するときに「ハイ」と言っているのではないかと思われる。しかし、（１）（２）と（３）（４）では、拍子に大きな違いがある。３拍子と４拍子なのである。（１）（２）は3拍子、（３）（４）は4拍子である。日本人が心地よく感じるのは４拍子であるという説がある。別宮貞徳氏が説く、「四拍子文化論」である。「和歌や俳句の七五調（あるいは五七調）と云うものも、 休止符を入れて楽譜にすると、２音節４拍子であると指摘し、これに反して、 英語は 「強－弱－弱」 の３拍子であると対比させた上で、日本文化４拍子論を展開する。 そして、最後に、１つの仮説として、４拍子 （すなわち２拍子２回） は歩行のリズムであり、 ３拍子は乗馬のリズムであり、彼我の違いは農耕民族と騎馬民族の違いに由来するのではないかとしている。 」。これを読むと、納得してしまう管理人である。
研修医の方々の中には、（３）「いち・に～の・さん」の場合が多いので、（１）「いち・に・さん」に、管理人が矯正してみるのだが、自然に（３）「いち・に～の・さん」にもどってしまう。3拍子と4拍子の両方が存在すると、ベッド移動時のタイミングが合わないので、4拍子にそろえるのがよいのではないかと思うようになった今日この頃である。いかがであろうか。

■Amazon：日本語のリズム　―四拍子文化論（ 別宮 貞徳 ）
■筑摩書房：日本語のリズム　―四拍子文化論（ 別宮 貞徳 ）
■ キロ、メガ、ギガ、テラ （数の接頭語）

平成２０年度診療報酬改定が厚生労働省のホームページに発表されている。全身麻酔の麻酔料に関する改訂では、全国の病院で大きな波紋を呼んでいる。以前と麻酔点数は変わっていない。具体的に点数が表記されているのは、よいのだが、点数の計算方法がとんでもなくややこしい。麻酔科の専門医にも大きな負担になるような計算方法に変更されている。これまでは、その麻酔時間に対してもっとも高い点数が麻酔時間全体に適応されたのだが、平成２０年度の改訂では、手術内容や体位、麻酔法を１つの手術の間に変更したばあいは、その麻酔方法に見合った時間を細かく算出する必要がある。体位や分離肺換気、人工心肺は明らかに、そのはじめと終わりがわかるのであるが、低体温や心臓手術はどの時点をはじめにするのかが曖昧である。また、端数の計算方法にも疑問が残る。詳しくは下記のホームページの資料を見ていただければわかるのであるが、麻酔科医がその行為の始めと終わりを、分単位で記録しない限り麻酔料金が計算できない。これまでは、全身麻酔のはじめとおわりの時間さえわかっていればよかった。
時間を書き漏らしたり判断が誤っていた場合には、数年後の病院の監査時に指摘されて返還命令がくるのだろうか。そうであるならば、はじめからきちんと指針を示して欲しいものである。

「診療報酬の算定方法」（PDF）
「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」（PDF）

■平成２０年度診療報酬改定に係る通知等について（厚生労働省）
■診療報酬情報提供サービス
これまでの診療報酬は
■しろぼんねっと（平成20年3月27日現在）

先日の外勤先での出来事。
管理人「このモニターがipod touchみたいに、指でこすったら大きくなったり動いたりしたらなー」
外回り看護師「そんなの無理ですよ」
管理人「こうやって、トレンドの部分を引っ張ると大きくなるとか、伸びるとか」
・・・
看護師「こうやってですか？」
トレンド画面を指でこすって引き延ばそうとすると。。。
看護師「伸びますよ」
管理人「ほんとだ」
管理人が知らないところで、日本光電はモニターにipod touchを潜ませていたのだ！
そのモニターは、これである。

管理人「知らなかった(^^;)」

術中覚醒が麻酔ディスカッションリストで話題になっています。事の発端は、The New England Journal of Medicineが術中覚醒とBISに関する論文（Anesthesia Awareness and the Bispectral Index. N Engl J Med 2008; 358 : 1097 - 108 ）を取り上げられた事によります。しかし、この論文は結論の導き出し方に、かなり無理があります。読んでいただければわかります。2000例を対象に2群に分け各群の術中覚醒の頻度は2名ずつです。発生率が少ないので、とても2000例から導き出すには統計学的にも無理があります。
術中覚醒の問題点は、術中覚醒を体験した患者がPTSD（Post-traumatic stress disorder）になる可能性があるということです。すべての患者が、PTSDになるわけではありません。たとえば、わざと術中に覚醒させて機能をみる手術（awake craniotomy）などでは、PTSDになる患者はいません。術中に覚醒したことが、PTSDになる状況でない場合には、術中覚醒してもPTSDにはなりません。術中に覚醒させることをあらかじめ話しておいて、覚醒していた状況が本人にとって苦痛でなければ問題ではありません。術中覚醒してPTSDになる状況は、覚醒した時に苦痛であると感じている必要があります。通常は、麻酔科医が術中覚醒が起きていることに気づかなくて、不意に覚醒している状況でおこります。麻酔薬や鎮痛薬がうまく投与されておらず、覚醒状態になってしまって動けない、痛い、つらいといったような状態です。麻酔科医が覚醒していないと信じていて、種々の麻酔処置や手術操作が加わっている状況です。また、手術の真っ最中でなくて、麻酔のかけ始めだったり、麻酔からの覚醒間際にも、覚醒していて患者さんがPTSDになりうる状態があるのではないかと想像されます。
管理人は、麻酔のかけ始め麻酔からの覚醒間際で明らかに覚醒していないであろうと思っても、必ず、患者さんに「大丈夫ですからね」、「○○しますよ」と声をかけている。術中覚醒は、術中のすべての時点で覚醒しているわけではありません。麻酔が浅い状態になったとき、麻酔のかかりはじめや麻酔のさめぎわに、覚醒している可能性があるからです。
全米で昨年末に公開されたawakeという映画が、2008年には日本でも公開される予定です。それによると、700人に1人は術中覚醒を体験しているとされますが、通常、術中覚醒にきをつけて麻酔管理をおこなっている管理人にとっては大変、頻度が高い数字であるという印象です。

続きを読む "「術中覚醒」が議論を呼んでいる" »

msanuki.comでTIVA実施状況と教育のアンケートを1週間ほど前から行っています。対象は（後期研修医を含む）卒後3年目以降の麻酔に従事する医師（約200名を目標）です。TIVAの実施状況と初期研修医や後期研修医以降の先生に教えるときのことをお答えいただくものです。
現在までに約100名の方にお答えいただいております。40歳代、50歳代の先生からのお答えが多く比較的若手の先生の回答が少ない傾向です。卒後3年目以降の先生が対象ですのでTIVAを行わない先生もご参加いただければ幸いです。

尚、この結果は2008年6月12日(木）に第55回日本麻酔科学会のTIVA教育に関するランチョンセミナーでご報告します．よろしくご協力のほどお願い申し上げます．

以下のURLをクリックして開始してください．
↓
http://msanuki.com/TIVAe.html

日本麻酔科学会のWEBサイトに、宗教的輸血拒否に関する合同委員会が作成した「宗教的輸血拒否に関するガイドラインとフローチャート」が出ています。医療側が最後まで無輸血治療を貫く場合と無輸血治療が難しいと判断した場合についての方針がかかれています。是非ご一読ください。

麻酔診療点数（保険請求）の重症患者の分類が変更されています。念願だった、肥満患者に関してもBMI　35 以上　で重症患者として請求できます。
これまでは、

ア　ＮＹＨＡＩＩＩ度以上の心不全
イ　ＣＣＳ分類ＩＩＩ度以上の狭心症
ウ　心筋梗塞発症後３月以内のもの
エ　大動脈弁閉鎖不全，僧帽弁閉鎖不全又は三尖弁閉鎖不全であって，ＩＩ度以上のもの
オ　大動脈弁平均圧較差50mmHｇ以上の大動脈弁狭窄，僧帽弁平均圧較差10mmHg以上の僧帽弁狭窄
カ　動脈血酸素分圧60mmHg未満，又は動脈血酸素分圧・吸入気酸素分画比300未満の呼吸
　 不全
キ　1秒率70％未満かつ肺活量比70％未満の換気障害
ク　治療が行われているにもかかわらず，中発作以上の発作を繰り返す気管支喘息
ケ　HbＡ1c8.0％以上，空腹時血糖160mg/dL以上又は食後2時間血糖220mg/dL以上の糖尿病
コ　血清クレアチニン値4.0mg/dL以上の腎不全
サ　Child- Pugh分類Ｂ以上の肝不全
シ　Hb6.0g/dl未満の貧血
ス　PT-INR2.0以上の凝固能低下
セ　DIC
ソ　血小板数5万/uL未満の血小板減少
タ　SIRSを伴う敗血症
チ　ショック（収縮期血圧が90mmHg未満となるもの）
ツ　人工呼吸，心肺補助，大動脈内バルーンパンピング，又は透析を行っている者
テ　植込み型ペースメーカ又は植込み型除細動器を使用している者

ア　心不全（NYHAⅢ度以上のものに限る。）の患者
イ　狭心症（CCS分類Ⅲ度以上のものに限る。）の患者
ウ　心筋梗塞（発症後３月以内のものに限る。）の患者
エ　大動脈閉鎖不全、僧帽弁閉鎖不全又は三尖弁閉鎖不全（いずれもⅡ度以上のものに限る。）の患者
オ　大動脈弁狭窄（大動脈弁平均圧較差50mmHg以上のものに限る。）又は僧帽弁狭窄（僧帽弁平均圧較差10mmHg以上のものに限る。）の患者
カ　植込み型ペースメーカ又は植込み型除細動器を使用している患者
キ　先天性心疾患（心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧25mmHg以上であるもの又は、心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限る。）の患者
ク　原発性肺高血圧症（心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧25mmHg以上であるもの又は、心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限る。）の患者
ケ　呼吸不全（動脈血酸素分圧60mmHg未満又は動脈血酸素分圧・吸入気酸素分画比300未満のものに限る。）の患者
コ　換気障害（１秒率70％未満かつ肺活量比70％未満のものに限る。）の患者
サ　気管支喘息（治療が行われているにもかかわらず、中発作以上の発作を繰り返すものに限る。）の患者
シ　糖尿病（HbA1c8.0％以上、空腹時血糖160mg/dL以上又は食後２時間血糖220mg/dL以上のものに限る。）の患者
ス　腎不全（血清クレアチニン値4.0mg/dL以上のものに限る。）の患者
セ　肝不全（Child-Pugh分類B以上のものに限る。）の患者
ソ　貧血（Hb6.0g/dL未満のものに限る。）の患者
タ　血液凝固能低下（PT-INR2.0以上のものに限る。）の患者
チ　DICの患者
ツ　血小板減少（血小板５万/uL未満のものに限る。）の患者
テ　敗血症（SIRSを伴うものに限る。）の患者
ト　ショック状態（収縮期血圧90mmHg未満のものに限る。）の患者
ナ　完全脊髄損傷（第５胸椎より高位のものに限る。）の患者
ニ　心肺補助を行っている患者
ヌ　人工呼吸を行っている患者
ネ　透析を行っている患者
ノ　大動脈内バルーンパンピングを行っている患者
ハ　BMI35以上の患者

研修医の先生を見ているといろいろなタイプがいる。気になるのは、「なぜできないか」と反省モードに入ってしまう研修医の先生である。気管挿管でも中心静脈確保でも、なんでもそうであるが「なぜできないか」というのは、決まった枠に当てはめて考えるタイプである。最近の医療系の研修プログラムには型にはまったことをしないといけない場合が多い。世界標準のBLSやACLSをはじめとした心肺蘇生法しかり、初期研修プログラムしかりである。決まり事が多いのである。そのような中で、基本をマスターしつつ「どうしたらできるのか」という発想を持って欲しいと思う。「なぜできないか」というのは、それ以上の発展性はないが、「どうしたらできるか」は、工夫やバリエーションを許容する。どうしても型にはまったことを行わなければならない時には、そのようにすべきだと思うが、ある程度工夫が許されるときには積極的に工夫して欲しいと思う。
あなたは、「なぜできないか」ではなく「どうしたらできるか」という意味がわかるだろうか。

初期研修医だけではなく後期研修医以上が対象の話。毎日、同じパターンの仕事を繰り返していると、生活パターンがマンネリになり、なにかもやもやとしたものが出てくる。そんなときは、何でもいいから新しいことを始めてみよう。ほんの少しの時間だけでもよい。毎日、やることができればマンネリではなくなる。きっかけが必要。勉強でも趣味のことでもなんでもいい。ただし、時間を区切って（決めて）行うことが必要。