「脇を締める」か「脇を閉める」かで意味が違うことにお気づきだろうか。研修指導をしているとき、たとえば「マスク換気」や「喉頭鏡操作」、「末梢静脈穿刺」あるいは「硬膜外穿刺」「中心静脈穿刺」などで、「脇を締めて！」と管理人が言うことがある。それを、「脇を閉めて！」ととる研修医が多い。「閉める」とは「閉じる」ことで、まさに脇が体幹にくっついた状態をさす。「締める」とは「引き締める」ことで、決して脇を体幹にくっつけると云うことではないのである。肘があがっているので、「脇を締めて」と云っているつもりであるが、よく伝わらない。こういったとき、管理人は「箸を持つとき」をたとえに出す。箸を持つとき肘をあげていては、うまく指先に力が伝わらない。脇を体幹にくっつけてしまっては、窮屈でしかたない。だから、肘を下げて脇を自然な形で構えることを、「脇を締めて」と云うんだと説明する。これが、すべての基本であると思っている。細かい操作、しなやかな操作をするときに「脇を締める」というのは、自然に構えるということです。姿勢を正しく構えると云うことです。

"しゅらばる"と読む。修羅場を辞書でひくと「戦いや争いが激しい場所」が転じて「戦いの激しい場所や血なまぐさいことが行われる場所」を言うようになった。管理人の関連する領域では、手術中に麻酔科医が、あわただしく処置に追われ、休む間もなく輸血や薬剤を準備し投与を継続しなければならないような状況をさす。生死を分かつ状況と言ってもいいかもしれない。麻酔科医が処置の手を止めれば、死んでしまう状況ともいえる。
この修羅場った状況で、いかに冷静さを保って処置を続け、的確な指示が出せるかが、麻酔科医の実力だと思っている（修羅場ったときに、本当の麻酔科医の姿が見られます）。
先日、他科のポリクリ（手術見学）で廻っていた学生が、修羅場って処置をする麻酔科医をずっと観察していた。手術見学はそっちのけで。。。その麻酔科医は、学生の視線には気づいていない様子だったが、管理人はうれしく思った。

本日、ようやく3分間砂時計をGETした（ちょっと遅い？）。Y社の方曰く「なかなかつかまらなかった」とのことで、管理人に手渡すのが遅れたそうだ。この砂時計、AP通信で9月に話題になっていたものである。SATチームの管理人であるが、こういったアナログ的なものも意外に好きである。さて、この砂時計レミフェンタの半減期を計れということである。Ap通信にもかかれているが、レミフェンタニルは投与し続けても、CSHTがほとんど変化しない（3分）ため、OFFにしてから血中濃度が半分になるまでの時間が、3分計で計れるのである。現在、0.3μg/kg/min（定常状態）で投与していたとしよう。現在の予測血中濃度は、0.3×２５＝7.5ng/ml程度である。ここで、offにしたとすると、半分の３．７５ng/mlになるのに3分、その半分の１．８７５ng/mlになるのにさらに3分、その半分の０．９３７５ng/mlになるのに3分とすると9分で1ng/mlを切る計算である。
また、導入時のレミフェンタニルを0.5μg/kg/minで開始、砂時計スタート、3分後に0.25μg/kg/minに減量すると、6ng/mlになるというシミュレーションがある（電脳麻酔ブログ：ヤンセン砂時計の使い方）。このタイミングを計ることができるのである。ストップウオッチでもよいのであるが、砂時計がおちるまでというのがせせこましくない。ストップウオッチだと競技のようで管理人は好きではない。今時はやるもの。それは砂時計である。

「手術を失敗する」という言葉はよく聞くが、「麻酔を失敗する」というのはあまり聞かない。しかし、手術に関しても上手/下手（じょうずへた）が問題になるのだから、死ななければよいという時代ではない。麻酔に関しても同様である。麻酔も上手/下手が問題になっているのである。とすれば、管理人はこれまで「麻酔を失敗する」という概念はなかったが、「麻酔を失敗する」という言葉を積極的に使っても良さそうである。麻酔科医には、常に麻酔は成功することを要求されている。「Failure is not an option」である。
実は、この「麻酔を失敗する」という話題は、日本麻酔科学会が本日発表した「「歯科医師による医科麻酔」に対する日本麻酔科学会の見解」の中に使われている言葉である。たしかに、下手な医師がやれば「麻酔は失敗する」のである。

これもASAで仕入れた話題。以前に紹介した、吸入麻酔薬のシミュレータGasManの新バージョンが2008年11月に正式なバージョンとして発売されることになった。
現バージョンは3.1で新バージョンは４である。間違って注文しないように！まだWEBではアナウンスがない。

■GasMan

ASAに参加しています。そこでみつけた、LMAを駆逐するかもしれない気道確保のデバイスです。名前はi-gel（アイジェル）です。パキスタン人が作ったそうです。
これはすごいです。形状はLMAに似ていますが喉頭をシールする部分はゲル状の物質（シリコンより柔らかくひっぱってもちぎれない）でできていて、カフがない構造です。カフがなくてもフィットします。シャフトの部分はしっかりしていて、かまれてもちぎれません。おれても閉塞せず、陽圧換気時にも29cmH2Oの圧でも漏れません。prosealの様に胃管（細め）の挿入口もついています。極めつけは、通常のチューブ（7.0ぐらい？）が挿管できます。
挿入は簡単でLMAの様なテクニックは必要ありません。パキスタンでは学生が5秒で挿入するそうです。
米国で$19で販売されています。たぶんLMAより安いですが、日本に輸入して代理店を通すといくらになりますやら。
日本ではアコマが販売する予定のようです。

■i-gel.com
■アコマ医科工業
■i-gelのGoogle検索

2009年1月10日（土）に、麻酔科エキスパートセミナーin Hiroshimaでは、3本立てのエキスパートセミナーを予定している。詳細は11月頃にアップする予定であるが、充実した企画にする予定である。昼前後から始める予定であるが、夜も何か企画を用意するつもりである。
「広島にお好み焼きを食べにくるついでにセミナーに参加しませんか？」がキャッチフレーズである。セミナーは無料である。
ちなみに、同じ時期に北海道ではエコーセミナーが開催される（参加費を見て驚いた）が、決してわざと日程をぶつけたわけではない。参加者はオーバーラップしないだろうという予測である。

少し前に、麻酔ディスカッションリストで問題になっていたエコーガイド下中心静脈穿刺である。電脳麻酔ブログでもちょっとディスカッションになっている。管理人の意見は、エコーガイドですれば合併症は少なくなるかもしれないが、やはりこれまで同様のトレーニングが必要であると思う。中心静脈穿刺時の感触を大事にしなければ、見ながらやっても合併症を起こす可能性はある。エコーガード下で特にリアルタイム穿刺になると、両手使いになる上にエコーの特性を知っていなければならない。針が進んでくるのがエコーで必ず見えるわけではなく周りの組織が押しつぶされるのをメルクマールにして針を進める必要がある。さらに、アーチファクトについての理解も必要である。これらを考えると、初心者がすぐにできるというものではなく、十分に中心静脈穿刺ができるようになった人たちが、さらに確率を上げる（合併症の確率を下げる）ために利用するのがよいのではないかと思う。リアルタイム穿刺でなくて、観察だけであれば誰がやっても合併症起こさない（通常は）。いずれにしろ、一人で中心静脈穿刺ができない人がエコーを使ったからと言って中心静脈穿刺ができるようになるものではない。きちんとした指導者の下で学ぶ必要があるのだ。

※麻酔ディスカッションリストとは麻酔科のメーリングリストです。登録をすればディスカッションに参加できます。

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SATチーム員を大募集中である。今後の麻酔科医は、新しいものにどんどん慣れていく必要がある。「あれは、難しいからいや、これは、めんどくさいからいや」などと言っていては、新世代の麻酔科医にはなれない。そこで、どんな新しい技術やどんな新しい機器が出ても,"物怖じ（ものおじ）"しない麻酔科医を養成します。SATチームはそんなチームです。
特に、初期研修医で麻酔科に興味のある先生がた、ご応募をお持ちしています。まずは、見学にどうぞ。こちらに、見学のお申し込みをお願いします。

SATの略は何かって？以下から選んでみて。
（１）Sanuki Anesthesia Technology
（２）Super Anesthesia Training
（３）Super Anesthesiologist's Trainers
（４）Sugoi Anesthesia Teaching
（５）Sekaino Analog Technique
（６）Superior Anesthesia Technicians
（７）上記のどれでもない

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今、麻酔ディスカッションリストで、「スーパー麻酔科医」が話題になっている。「スーパー外科医」が、マンガやテレビドラマでは取り上げられるのに、どうして「スーパー麻酔科医」は取り上げられないか ?なぜ、麻酔科医は「麻酔科医」と一くくりで、外科医の場合は名人だけをとりあげるのかという疑問が話題になっています。
スーパー外科医は絵になりやすいけれども、スーパー麻酔科医は描きにくい、そもそも、どんなのを「スーパー麻酔科医」と定義するかということが一般人にはわかりにくい。もしかすると、麻酔科医の中にもわかっていない方がいるかもしれません。「スーパー外科医」は、俺はスーパー外科医だ！あるいは、カリスマ外科医だ！という自負を持っている方がいるでしょう。確実にいます。
しかし、「スーパー麻酔科医」の一般人に理解できるイメージがない以上、俺はスーパー麻酔科医だと宣言できる人もいなければ、まわりもスーパー麻酔科医を見つけることはできないのかもしれません。
そこで、管理人は「スーパー麻酔科医」のイメージを提案します。
「スーパー麻酔科医」とは
（１）どんな状況でも騒がない（冷静沈着）
（２）麻酔に関する手技はしらっとおわっている（かつ合併症を起こさない）
（３）麻酔導入や維持、覚醒に不安がない（きちんと時間通りに、理論的かつスマートに、先手の麻酔が実践できる）。もちろん、術後（状態、鎮痛）のこともきちんとカバーできる。
（４）術者をコントロールするのがうまい
（５）術前評価がきちんとできて、負ける手術は手術前に何とかする（いろいろな意味で）
（６）自分ができることを自慢しない
（７）仕事に悲壮感がない
（８）新しい技術や考え方を勉強し、常に実践できている
（９）状況に応じて対応できるので、道具や機器がなければないなりに行える
（10）外科系の医師や看護師、コメディカルからの信頼が厚い
時に、すごいことに気づく患者がいるが、当然のことのようにふるまえる
（もしかすると、これは絵になるかも）

管理人のチームは、当科では密かに「サイバーチーム」とよばれている。特に、「アナログチーム」の方々は、そう言った呼び名でよんでいる。「アナログチーム」は、それ以外の方を呼ぶかと言えばそうでもない。中間的な方々も存在するみたいである。
管理人には、「サイバーチーム」とわれても、あまりピンとこない。できれば、「SATチーム」ぐらいにしてほしい。サイバーとはWikipediaによると、「コンピュータの」「インターネットの」等を指す形容詞らしい。直訳すると、「コンピュータのチーム」となり、なんだかな～。
ちなみに、その「SATチーム」は現在、5名である。この方面で、来年から一緒にやってくれる麻酔科専攻医（いわゆる後期研修医）を大募集中である。できれば、2桁の構成員にしたい。
「SATチーム」のSATは何の略かって？いずれ発表したい。

麻酔情報管理システム AIMS(Anesthesia Information Management System)が、昨日から当科で稼働している。いわゆる、自動麻酔記録システムである。
開発しているのは、P社で、製品名をORSYS TETRAという。第4世代という意味が込められているらしい。これまでの自動麻酔記録は、かなり不満があったので、いろいろ要望をだしている。
手加減しているつもりではあるが、これらの要望がかなりきついらしく、ちょっとメーカーはつらそうである。
今回は結構気合いがはいっているらしく、稼働したとたん、担当責任者？が倒れてしまった（お大事に）。早めの復活を祈っている。
内容に関しては、おいおい紹介していきたいが、管理人が目指しているのは「麻酔が楽しくなる」システム、「麻酔の安全につながる」システムである。

麻酔と救急のために　第７版が発行されました。
最近立て続けに発売された、麻酔科関連の薬剤を追加したことと、内容を薬剤に限定しました。
看護師さんなどにも使われていることを意識して、今回は表紙の色をピンク色としました。

　2008/7/18に開催された　厚生労働省の医道審議会医師分科会（医師臨床研修部会）で、来年度の研修から、スーパーローテーション方式の現行制度を見直し、特定の科に重点を置いた研修を実施できるようモデル事業を行うことが決まった。さらに、地域枠・奨学金を受けている医学生については、マッチング制度の対象外とすることが決まった。総合的に患者を診ることができる医師を養成するという卒後臨床研修の大義名分が崩壊するに等しい。スーパーローテーションではなく、実質的にストレート研修になるからである。管理人は、元々、総合医が2年で養成できるとほ思っていなかったのでスーパーローテーションには大反対である。形だけスーパーローテーションをしてみても時間の無駄である。むしろ、その分興味がある専門科の研修をした方がよっぽど、研修医には役に立つ。強制的に総合医を養成するという大義名分で2年間しばりつけてもならない。なぜ、総合医を養成したかったのだろう。地域医療のためだとすれば、本末転倒である。そうではないとしても強制的に総合医を養成するのではなく、総合医が魅力があることを示して、それに向いている資質の医師を養成すべきである。
　一方、スーパーローテーションを行うことで明らかになったことがある。それは、仕事がきつい診療科は人気がないということ。しかし、これもおかしな話で、仕事がきついから選ばないというのはいかがなものであろう。医師の仕事自体、きついものである。そういう職業であるはずだ。ある程度の負荷はあるはずだが、その先にはしっかりとした信頼できる医師像が形成できるはずである。あるレベルを乗り越えないと、きちんとした医師にはならない。何科を目指すにしてもそうであろう。
　さらに、おかしいのは初期研修医制度のみマッチングして、あるていど広くシャッフルしておいて、その後のコースは、ご自由にというところである。これでは、都会に偏在するのは目に見えている。誰も、地方都市にはあつまらない。しかし、医療というのは、その土地土地にローカライズされて存在していることを忘れてはならない。初期臨床研修のマッチングをある一定の範囲内（地域）にローカライズさせるべきではなかろうか。
　そのための、魅力ある初期研修プログラムとしては、独自のストレート研修でなかろうか。スーパーローテーションしたい研修医はそれを選べばよろしい。ストレート研修したい研修医はストレート研修をえらべばよろしい。どう見積もってもストレート研修の方が研修医も指導医もやる気が出るはずである。
　初期臨床研修プログラムのスーパーローテーションは、至る所で評判が悪い。
今回の不具合の修正は、大学病院限定の措置だが、もっと一気に日本国中の初期臨床研修病院で同じことをしてみるとよいのではないだろうか。
管理人は、新たな初期研修制度の動きに注目している。そして、スーパーローテーションのマッチングが最終的には廃止されるのではないかという期待を抱いている。

第５回麻酔科学サマーセミナーで、管理人が司会を担当させていただいた「各種デバイスによる気管挿管トレーニング」では、エアウェイスコープ（AWS）とエアトラック（ATQ）の達人によるレクチャーとハンズオンが行われた。AWSは、ブラードマスターである鈴木先生（旭川医大）、ATQは電脳麻酔ブログの森本先生である。ATQは電脳麻酔ブログをご参照いただくとして、AWSについて内容を紹介しよう。AWSの挿管の４つのプロセス（Insertion、Rotation、Elevation、Intubation）がある。AWSのブレードは喉頭蓋の下に挿入する。また、ATQのブレードは喉頭蓋の上（マッキントッシュと同じ）に挿入する。通常の6.5-7.5mmIDの彎曲型チューブは容易だが、らせんやストレートのチューブでは的の下方に向かうのでブジーによる誘導が必要なことがある。
AWSの弱点には6Ksがある。６Kとは、こども、こがら、小あご、開口制限、気道の解剖学的異常、頚部の可動域制限である。該当症例に当たる場合には、AWSが万能でないことを肝に銘じAWSのバックアップ手段を用意した上で臨む。

以前に、「がんばりましょう」は全身麻酔を受ける手術直前の患者にはふさわしくないことを書いたが、その後に気づいたことがある。病棟看護師の中に、数人、「がんばりましょう」と言わない看護師がいる。数人のうち、何人かに聞いてみた。どうして「がんばりましょう」と言わないのか。やはり、がんばりましょうはおかしいとの答え。もう一つわかったことがある。ある一定期間、手術室での勤務経験があるということだ。たしかに、患者を受け入れる側の（ある程度経験のある）手術室看護師は「がんばりましょう」とは言わない。手術室看護師といえども、新人は別である。
これらを考え合わせてみると、手術室でどんなことをするのかが、きちんと理解できているということが、大切なのではないだろうか。中堅までの外科医は、やはり、手術や麻酔というものを（きちんと）理解できていないのではないか。という疑問がわいてきた。
しばらく、外科医と看護師の観察を続けてみようと思う。

広島大学病院麻酔科では「麻酔科を知る日」という見学会を開催します。夏休みを利用して広島大学の麻酔・疼痛治療科に見学にきませんか。特に、初期研修医で麻酔科を十分に理解できなかった方々にきていただきたいと考えています。麻酔科の魅力を伝えます。随時、見学は受け付けていますので、まずはメールをお願いします。広島大学の麻酔科は退屈させません。また、広島で麻酔科医療をやってみたい先生も随時、見学を受け付けています。

◆「麻酔科を知る日」問いあわせ先（広島大学病院麻酔・疼痛治療科）

第5回麻酔科学サマーセミナーin石垣島が2008/6/27（金）～6/29（日）に石垣島で開催された。レポートをかねて少しシリーズで紹介します。早速、電脳麻酔ブログでも紹介してくれています。多くの若い先生方が、有意義に学んでいただけたセミナーであったと思います。
では、写真の紹介から

あなたの手のひらを見せてください。麻酔科医の手のひらはこんな感じです。特に、左手の母指球の発達具合が手のひらのくぼみを引き立たせます。こんな手のひらに、なりたい方。麻酔科医になりませんか。手のひら自慢ができます。

「英語耳」と言う言葉がある。英語を聞き取れるようにするための耳という意味だそうである。
あるとき、麻酔科医が研修医に「がすとろか」と言ったそうである。研修はきょとんとして、何も返事しない。「がすとろか」と全身麻酔中に言ったらば、それは採血をするに決まっている。研修医は何度聞いても聞き取れない。なぜか。麻酔科耳が鍛えられていないためである。麻酔科の後期研修医に同じ発音で同じペースで言ってみる。100%聞き取れる。
「麻酔科耳」は、あきらかに存在する。同じ環境にいるものだけが、理解できる速度の言葉がある。

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「初心者から研修医のための経食道心エコー　部長も科長もみんな初心者」という書籍が真興交易医書出版から発売されている。JB-POT受験者は必読だと思います。また、初心者への手引き書としては教科書の様な記述ではなく実践に即した記述となっており好感が持てます。また、ある程度できる先生は、どこから読んでもよい作りになっていて、苦手な部分を克服するために利用するTIPS集として役立ちます。JB-POT講習会の講師陣が多く含まれていて、記載されているレベルは保証されています。
しかし、タイトルをよくよむとつくづく考えさせられますね。

■初心者から研修医のための経食道心エコー　部長も科長もみんな初心者
野村実（監修）、国沢卓之（編集）（真興交易医書出版部）
A4判　 307ページ　 ISBN 4880038113
2008/06発行　定価 6200円+税

第5回JB-POT認定試験が、9月に東京で開催される。200名の定員で、申込期間は6月1日から7月31日であったが、6月17日の時点で定員に達してしまったという。すごい人気である。合格者一覧にある受験者数の推移を見てみると、受験者は第1回（東京）が280名、第2回（岡山）が171名、第3回（長崎）が108名、第4回（福岡）が185名である。直近の3回は200名に達していない？可能性もある。第4回までは受験地が日本心臓血管麻酔学会の開催地であったため、開催地にも影響されていたのかもしれない。今年は、沖縄で11月に日本心臓血管麻酔学会が開催されるため、今年からはJB-POTの受験地は東京に固定された。これが、奏功したのだろうか。あっという間に定員に達してしまった。この試験、ビデオ問題が出題されるためビデオの視聴環境が大切である。今回からは一人一台の液晶モニターが提供されるので、受験環境としてはすばらしいはずである。これまでは2人に1台であったのでモニターの位置が遠くて斜めから見ていたので、どうもよくなかった。首が疲れる、隣を見たと勘違いされやすい、液晶を斜めから見るのでどうも何かを見落としたのではないかという不安に駆られるなど受験環境はあまりよくなかった。管理人は3回の受験経験（2回落ちて3回目に合格した）から意見を述べたが、これがいよいよ実現された形になった。ちょっとうれしい。

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「麻酔科については、現在、国が標榜資格を定め許可しているが、専門医制度の整備状況を踏まえ、規制緩和を行う。」と厚生労働者が2008/6/18に発表した「安心と希望の医療確保ビジョン」に書かれている。これって、麻酔科を標榜するのに許可がいらなくなるだけで、どこの病院でも"麻酔科医"がいなくても、麻酔科と看板にかけるということになるだけです。麻酔科医の養成に力を入れないで、ますます国民に不安をあおる結果になってしまう。麻酔科医がいなくても看板に麻酔科と表示できるということは、病院の選択をするときに「貴院には資格を持った麻酔科医の先生がいますか？」を患者自らが聞かなければならなくなるのではないだろうか。
結局、麻酔科医を養成する努力をしないで、表面だけとりつくろっても何の解決にもならないのではないだろうかと思います。管理人にとって今回の「安心と希望の医療確保ビジョン」は、ますます意味不明なわけです。表面だけ安心させてどうするんでしょうか？
ほかにも、救急に関する部分なんかはいかがなもんでしょうか。まさに「絵に描いた餅」ではないでしょうか。

■「安心と希望の医療確保ビジョン」（PDF）

本日の産経新聞に「配置見直し　麻酔科医"自由化"　指針「医師を確保」」という記事が出ている。その中で"深刻な問題となっている医師不足解消に向け、厚生労働省は１８日、中長期的な対応策を示した「医療確保ビジョン」をまとめた。医療機関の医師配置基準の見直しや、麻酔科医への規制緩和などを盛り込んだ。また、女性医師の離職防止や復職支援も提言している。"というのはまだよかったが、"医師不足の中でも深刻で、手術停滞を招く要因となっている麻酔科医の不足に対応するため、一定の経験を積んだうえで、国に麻酔科を専門とすることを申請する仕組みを廃止。一定の経験があれば、どの医師も麻酔科医として携われるようにすることも明記した。"というのがわからん。麻酔科標榜医を廃止し、一定の経験を積んだ医師をどのように認定するのか？いまでも、麻酔科標榜医を持っていなくても、麻酔科医として携わっている医師がいるような気がするが、錯覚だろうか。

■厚生労働省　麻酔科標榜医の申請（日本麻酔科学会）
■スミルノフ先生の標榜医

今、麻酔ディスカッションリストで術中覚醒が再度、議論を呼んでいる。３月にも一度、議論になったことがあるが、今回のは日本麻酔科学会学術集会の話題を受けての議論である。
術中覚醒はある確率で起きるのは事実であるが、0にはならない。術中覚醒の確率は、0.2%程度であるといわれています（NEJM　358:1097-1108,2008）[日本語訳の抄録]。
こういった議論の中で、術中覚醒を引き起こすのでTIVAを行うのはどうかという逆行性の意見が必ず出てきます。では吸入麻酔なら起きないのでしょうか？麻酔薬の血中濃度を意識しなければ同じでしょう。吸入麻酔薬だって濃度を下げれば覚醒するからです。術中覚醒を論じるに当たって、TIVAだからとか吸入麻酔だからという議論はナンセンスです。術中覚醒を少なくするにはどうすべきかという議論をするのに、麻酔薬の血中濃度（吸入麻酔薬も同じです）や手術侵襲の変動を無視した議論では先に進みません。手術侵襲が大きくなっているのに麻酔薬濃度を比較的低濃度にして管理している場合には覚醒する可能性があります。
もう一つ、術中覚醒のモニタリングとして脳波（のような脳内の情報）をきちんとモニターする（精通する）ことが大切だと思います。BISモニターでBIS値のみを見ているようではいけません。NEJMの論文ではBIS値のみを比較していて、おなじBIS値だからといって同じパターンの脳波はであるとは限りません。

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第55回日本麻酔科学会学術集会で 緊急公募していた、会長企画"私のテクニック：工夫とロジック"に管理人の「新人への気管挿管事前トレーニング～喉頭鏡の握り/素振りとエア挿管～ 」が採用された。喉頭鏡の握り/素振りの指導法をはじめて公開します。お楽しみに。

6月13日 （金）13:30～15:15　中央特設会場

■日本麻酔科学会［会員専用パスワード要］

全身麻酔を導入しようとしていると、患者に向かって「がんばりましょう」という人々がいる。管理人は、この「がんばりましょう」を許容できない。全身麻酔状態になっている患者が何をがんばるのか？
通常、患者さんに向かって「がんばりましょう」というのは、せいぜい「一緒に、がんばりましょう」というべきであろう。それも、入院とか治療とかを始める前にかける言葉である。これから、全身麻酔を導入しようとしているときに「がんばりましょう」というのは、大抵、お気楽な中堅以下の外科医である。それも、こういっては悪いが、手術はあまりうまくない。研修医がそれをまねしているのを見かけることもある。がんばるのは、医療サイドであって全身麻酔で手術を受ける患者さんががんばるのはおかしい。口癖でいっているのであろうが、ちょっと考えて欲しい。
もう一人、手術室に入ろうとしている患者に「がんばってください」と声をかける病棟看護師もいる。何か言わないと気が済まないと思っているのだろうが、これも変である。
「がんばる」以外の日本語を知らないのだろうかと、思ってしまう。もし、声をかけるなら「安心してくださいね。きっとうまくいきますよ」とか「日勤中に終わったら、私が迎えに来ますからね」とかいくらでもかける言葉はあるだろう。「がんばる」というのは、一見べんりな言葉のようだが、手術直前の全身麻酔を受ける患者さんに向かっていうのは、ちょっと許容できないのである。

"モ源病"とは「モニターに出た数値のみを信じて，それに振り回され本質を見失う状態になることをいう」（byさぬちゃん）である．このモ源病，研修医がよくかかっているのだが，ある程度できると思っている先生も最近はかかるらしい．どうしたら，モ源病にかからないようになるか．それは，きちんとモニターの原理を知っておくこと．何が起こっているかを確かめることである．それには，自分の五感で確認することである．見ればわかること．聴けばわかること．触ればわかること．など，モニターから出てくる数値とはあわないことはないかどうかを確かめることである．見るのは波形であり，術野であり，画像であり，トレンドであり，センサーであり，患者である．もっとほかにも見るだけでわかることがある．また，手術の状況や術野の操作などはモニターより術者が知っていることもある．これは聴くというより聞くかも知れない．

IARSの会員にかぎってAnesthesia&Analgesiaの投稿前の無料英文校正サービスを行っている。これは、画期的なことで私の知る限り初めてである。現在IARSの会員でないかたは、会員になる必要があるが、日本の学会に比較するとc/pはよい。

■Anesthesia&Analgesiaの無料英文校正サービス(PDF)

プレゼンの時にはレーザーポインターがあると便利である。画面が動いても、適当にレーザーポインターで追いかけて示すことができるからである。しかし、最近、レーザーポインターを使わない（使えない）講演を依頼されることがある。それは、別の部屋で同じ画面を見ている場合や、2面同時に同じ画面を左右に置かれている場合である。横長の会場とか、複数部屋の会場の時には、演者がひとつの画面をレーザーポインターで示しても、もう一方の画面では指し示したものが、何かわからないのである。そこで、こういった場合にはプレゼンの画面に指し示したいものをマークする必要がある。静止画の場合は簡単だが、動画の場合はプレゼンファイルを作成しなおすのが面倒である。レーザーポインターはなくても、指し示しているものがわかるような工夫は、はじめから盛り込んでいたほうが良い。これが、管理人の最近のプレゼンである。
どうしても、途中でレーザーポインターが欲しければ、そこだけレーザーポインターを使えばよい。
レーザーポインターは赤ではなく緑がやさしいし、流行である。管理人も以前、msanuki.orgで紹介したように緑のレーザーポインターを使っている。最近は、赤も持っていて2刀流でやることもある。
赤でよければBluetoothマウスに内蔵されたmicrosoftの製品がお勧めである。

以下は何れもmsanuki.orgの記事
■緑レーザーポインターとバリアフリープレゼン
■レーザーポインターと3面のスクリーン
■レーザーポインターを使うプレゼン
■レーザーポインターを使わないプレゼン
■レーザーポインター（その後）

真興交易医書出版部より今日から実践できるTIVA【2】が上梓された。今日から実践できるTIVA　もかなりよかったが、今回も期待を裏切らない内容である。レミフェンタニルのTIVAが中心の構成になっていて、欲しかった内容が網羅されている。後期研修医にも是非読んでほしい本です。超オススメ。すでに楽天では、在庫ありとなっている。

msanuki.comでTIVA実施状況と教育のアンケートを1週間ほど前から行っています。対象は（後期研修医を含む）卒後3年目以降の麻酔に従事する医師（約200名を目標）です。TIVAの実施状況と初期研修医や後期研修医以降の先生に教えるときのことをお答えいただくものです。
現在までに約100名の方にお答えいただいております。40歳代、50歳代の先生からのお答えが多く比較的若手の先生の回答が少ない傾向です。卒後3年目以降の先生が対象ですのでTIVAを行わない先生もご参加いただければ幸いです。

尚、この結果は2008年6月12日(木）に第55回日本麻酔科学会のTIVA教育に関するランチョンセミナーでご報告します．よろしくご協力のほどお願い申し上げます．

以下のURLをクリックして開始してください．
↓
http://msanuki.com/TIVAe.html

日本麻酔科学会のWEBサイトに、宗教的輸血拒否に関する合同委員会が作成した「宗教的輸血拒否に関するガイドラインとフローチャート」が出ています。医療側が最後まで無輸血治療を貫く場合と無輸血治療が難しいと判断した場合についての方針がかかれています。是非ご一読ください。

研修医の先生を見ているといろいろなタイプがいる。気になるのは、「なぜできないか」と反省モードに入ってしまう研修医の先生である。気管挿管でも中心静脈確保でも、なんでもそうであるが「なぜできないか」というのは、決まった枠に当てはめて考えるタイプである。最近の医療系の研修プログラムには型にはまったことをしないといけない場合が多い。世界標準のBLSやACLSをはじめとした心肺蘇生法しかり、初期研修プログラムしかりである。決まり事が多いのである。そのような中で、基本をマスターしつつ「どうしたらできるのか」という発想を持って欲しいと思う。「なぜできないか」というのは、それ以上の発展性はないが、「どうしたらできるか」は、工夫やバリエーションを許容する。どうしても型にはまったことを行わなければならない時には、そのようにすべきだと思うが、ある程度工夫が許されるときには積極的に工夫して欲しいと思う。
あなたは、「なぜできないか」ではなく「どうしたらできるか」という意味がわかるだろうか。

初期研修医だけではなく後期研修医以上が対象の話。毎日、同じパターンの仕事を繰り返していると、生活パターンがマンネリになり、なにかもやもやとしたものが出てくる。そんなときは、何でもいいから新しいことを始めてみよう。ほんの少しの時間だけでもよい。毎日、やることができればマンネリではなくなる。きっかけが必要。勉強でも趣味のことでもなんでもいい。ただし、時間を区切って（決めて）行うことが必要。

麻酔科医は他の麻酔科医の麻酔を見る機会は少ない。最近、自分の症例の入室までに余裕のあるときには、できるだけ他の麻酔科医（麻酔専門医以上）の麻酔導入を見ることにしている。自分の参考にもなるし、どのような対応をしているかがわかる。麻酔導入法やテクニックを見ているのではない、一挙手一投足、立ち振る舞いを見ているのである。
本日、管理人以外で、はじめて、普通では意識がないと考えられる（BISが40程度までさがっている）患者さんに、声をかけながら医療行為を行っている麻酔専門医をみた（当院以外では初めてではない）。BISが40であっても必ず意識がないかといえば100％ではないことはお分かりであろう。しかし、その患者さんに声をかけていますか。管理人は、覚醒している可能性は少なくともなにか行う前には、必ず声をかけて行うようにしている。周りからはすこし変な目で見られることもあるが、以前より術中覚醒とPTSDのことを考えて、管理人はそのように対応するようにしたのである。おそらく、管理人と同じ考えであると思うが、初めてそのような麻酔科医を見た。だれかって？ヒミツです。
皆さんも、時間の空いているときには他の麻酔科医の麻酔導入や麻酔覚醒場面を見ると勉強になるかもしれません。

よくできるように見える研修医がいる。管理人がこれまで見てきた研修医で、よくできる（ようにみえる）研修医に共通したことがある（管理人が観察できたこと）。それは、プレゼンがスムーズ。患者さんや指導医との会話がスムーズである（話がうまい）。声量がある。この特徴はどこから生まれるのか？自信である。ある程度勉強している自信。ある程度練習している自信。である。その研修医にプレゼンはどうしているかと聞くと、練習していると答える。よくできる（ようにみえる）ためにはそれなりの努力をしているのだ。
よくできる（ようにみえる）と書いたのは、研修医としてはよくできるという意味である。
よくできるように見えるとよいことがあるのは、ある程度、上級医からの信頼が得られ、いろいろなこと（医療行為）をさせてもらえる可能性が高い。
これとは対照的に、なぜか自信満々だが、よくできるようには見えない研修医もいる。この特徴も共通点がある。（実践的、実際的な）勉強していない事が多い。ポイントをはずしているのだ。
おそらく、勉強した実感はあるのだが基本的に時間が足りていない場合もあるかもしれない。

第8回麻酔科学ウインターセミナーが、2008年2月8日(金)〜10日(日)に小樽市（朝里川温泉）で開催された。今年は、さっぽろ雪祭りの日程と重なったせいかどうかはわからないが、参加者は多い印象だ。11日(月)が祭日ということもあり、ゆっくりできる感があったのも良かったのかもしれない。さて、本題に移ろう。第1日目のプログラムは人工心臓の紹介と術中覚醒･術中記憶の話題である。初日から多くの質問やコメントが出て、本音で語るウインターセミナーのスタートとして相応しい話題であった。発言しやすい雰囲気があった。
第2日目、朝の講演は札幌医大金谷先生の「あかひげ診療所はなぜつぶれない」という講演。金谷先生は，夜間の小樽商科大学大学院でMBA（経営学修士号）を取得され，経営学から見た医療について話された。午後からは研修医セッション，ポスターセッション、心臓血管麻酔でのレミフェンタニルやTEEのセッション。いずれも，おもしろい話題であった。研修医セッションは、最近では研修医の話を聞いておじさんたちがどうしたら研修医の心をとらえられるかを勉強する場になっている。学会ではあり得ない企画である。管理人は、司会をしながら研修医の先生の心をとらえる方法を深く勉強できたと思っている。大変有意義であった。TEEやレミフェンタニルの話題は従来よりも噛み砕いた内容となっており、若手の医師にもついてこられるような配慮があった。ウインターセミナーが回数を重ねて成熟してきた証拠であろう。
その後に開催された懇親会で、研修医セッションとポスターセッションの優秀者の表彰があり、いずれも３位までには賞状が授与された。また1位には賞品も贈呈された。このコンテストは、来年からはマイレージ制度が導入される見込みである。つまり、過去のウインターセミナーでの参加点や発表点が審査に加算されるというもの。3年間有効で、最後に参加してから3年間参加しないと失効する（らしい？）。常連で、いつも発表されている先生に敬意を表するために考え出されたものである。詳細が決まれば、いずれ報告したい。このセミナーの合い言葉は"よく遊び，よく学べ"で、勉強するだけではいけない。そのような内容の参加点も加味されるという噂もある。
最終日の朝の講演は、例年通りテクノロジー系の話題。手稲けいじん会病院の片山先生のモニターに関する話題であった。内容は現時点での麻酔モニターの機能と比較であった。通常、決まったモニターしか使用しない方にとっては勉強になっただろう。管理人にはよくわかったが、テクノロジー系でない方には少し難しかったかもしれない。
なお、AP通信にも第８回ウインターセミナーの報告が出ている。

電脳麻酔ブログに匿名者からの情報として「使用済みのAIRTRAQを懐中電灯にする方法 」が掲載されています．管理人も来週，早速試してみようと目論んでいます．

ここ数年で、気道確保の道具がいくつか売り出された。最近(でもないか)、使っているのはペンタックスのエアウェイスコープである。似た道具で、先日、電脳麻酔ブログでも話題になった、エアトラック（AIRTRAQ）（MERAが取り扱い）がある。この2つの違いを、比較してみよう。といっても雑感としてである。現時点での使用感（管理人の印象）としてお読みいただきたい。

続きを読む "最近の気道確保器具雑感" »

昨日は第９回広島麻酔エキスパートセミナーを開催した。今回は、広島以外からも参加枠を設けて広く参加できるようにした。困難軌道のセミナーで実習がメイン。研修医と専門医がともに学べるように工夫してあり、あるいみACLSより麻酔科にとってはおもしろかったかも。初期研修医の先生も結構楽しんでいた。大変、充実した時間が過ごせたとの意見をいただいた。来年もどう形式のセミナーを開催する予定です。今回参加できなかった方も、来年は是非。

IT理論というのを以前紹介したことがある。思い出していただけただろうか？
ITとは、Impression×Times＝記憶の定着であった。ようするに、印象深ければ繰り返し学ばなくても記憶に定着しているが、そうでなければ繰り返し学ばないと記憶に定着はしないというものである。プレゼンでも、学習でも同じである。学んだことを1回で脳に定着させるには、非常に印象深いプレゼンや教え方をしないといけない。学習する側の問題ではなく、教える側の問題ということになる。そう考えるならば、うまく教えるということを特技とするのは非常に価値がある。教師としては一流というわけである。このIT理論が正しいとするならば、一定期間経過後に記憶に残っている度合いをテストをしてみればうまく教えられたかどうかがわかるのではないだろうか。
いずれにしろ、他人と違った教え方、それも印象に残る教え方ができるというのは、いつの時代も、必要とされる能力であろう。こういった、教える側の能力はもっと評価されてもよいのではないだろうか。

眠りと目覚めの間 - 麻酔科医ノート -とは、北里大学医学部麻酔科教授の外 須美夫 先生がMedical Front International LimitedというサイトにWEB連載されている、麻酔についてのエッセイである。非常に好感の持てる内容で、麻酔に興味があるなしにかかわらず一読されることをおすすめしたい。現在では第１回（麻酔は必要悪）から第６回（意識）まで掲載されている。内容もさることながら、文章の明快さには感服する。そして、指導者らしくきちんと方向性を示してくれている。
管理人が大いに共感するのは第６回の締めの言葉である。脳機能の研究の最後で「日本麻酔科学会学術集会で大きなテーマとして取り上げられたにも係わらず，麻酔機序の講演やシンポジウム会場には若い麻酔科医の出席が少なかった。一方，最近発売された麻酔薬の使い方や麻酔機器のハンズオンセッションは大入り満員であった。多くの麻酔科医の意識が実用的なほうに向かっている。研究に興味をもたない麻酔科医が増えていることに対して，危機意識まで麻酔させてはならない。」
若い先生方にかかわらず、中堅の方々も、実用的なお手軽簡単なものだけを選んで満足していないだろうか？

本日、広島で悪性高熱研究会が開催された。第27回ということは、すでに30年ほど経過している。第1回も広島で開催された。先々代の広島大学麻酔･蘇生学教授であった盛生倫夫（名誉教授）先生が始められたものである。今は、静脈麻酔が主流になり悪性高熱症のトリガーである揮発性吸入麻酔薬の使用が減ってきている。それに伴い、悪性高熱症の発生は少なくなっている。少なくなっているからあまり気にしなくなった。悪性高熱症の特効薬であるダントロレンも病院に常備していない施設があると聞く。しかし、揮発性吸入麻酔薬やサクシニルコリンを使用するのならば、悪性高熱症の治療薬であるダントロレンは病院には必要であろう。また、近年、深部静脈血栓症がクローズアップされていることもあり、知識の少ない医師は悪性高熱症をみると深部静脈血栓症と誤診してしまう危険性もある？（管理人は決して間違わないと思うが｡｡｡）。実際そういう事例もあったそうだ。悪性高熱症について再確認する良い機会であった。
　それから、悪性高熱症の研究がここ数年で大きく変化していることをご存じだろうか。
克誠堂から発売されている「悪性高熱症」の紹介文（追補）にも少しかかれています。この本も、おすすめです。

2007年12月8日（土）に管理人が幹事をしていた第54回広島麻酔医学会が終了した。盛りだくさんな内容の上に、特別講演は、プレゼンを魅力的にこなすだろうと思われるtubokawa先生だった。感想をご自分のブログに記述されている。管理人の期待したとおりの講演でした。

最近（少し前から），丸石製薬が発行している麻酔情報誌のバックナンバーがPDFで入手できるようになっている．Anet(Anesthesia　Network)である．もうひとつAnesthesia21Centuryというのもあるが，こちらは一部のみインターネットに公開されている．冊子体だけではなく電子メディアでも公開されていることは大変感謝したい．
また，麻酔薬に関する冊子などもPDFで入手可能である．このようなサイトでの公開は広く知られるようになれば，われわれ麻酔科医にとって大きな財産になる．

■麻酔･鎮静領域情報（丸石製薬）