msanuki.net

とある病院で，特殊な手術を行うために外部の先生（何百例もその手術をこなしたことがある外科医）に執刀してもらうことになった。何か用意するものがあるかを尋ねると，「CDを用意しておいてほしい」とのこと。この場合のCDとは，何を指すのだろうか。音楽CDプレーヤー，空のCD-ROM，音楽CD（ご希望のジャンルを聞く）。さて，あなたならどうする？

続きを読む "CDを用意しておいてほしい"

日本医師会の新しいCMがある。勤務医を題材にしたもので、「勤務医・男性医師」編と「勤務医・女性医師」編である。勤務医の現状をアピールするには、非常にいいのですが、これを見ると大病院にかかる患者さんが不安になるのではないかと思います。
最近、外来をしていても患者さんから気遣われることが多くなっている様な気がします。気のせいでしょうか。

不不惑　先生のブログにも出ていますが，麻酔科医　ハナ②にJB-POTが登場しています。
すでに，JB-POTという言葉が一般的になっていますね。

■麻酔科医ハナ②（Amazon）

■Web漫画アクション「麻酔科医ハナ」

病気療養中であったと伝えられていたジョブズが肝移植後に職場復帰し、昨日、アップルイベントに登壇しました。2009年9月9日、iPodの新製品発表会の場に登場し、「5か月前に肝臓移植手術を受けた」と明かした。肝臓移植を行ったことは6月には明らかになっていましたが、本人から聞くのは初めてです。ニュースで流れてくるのは噂であって、信じていませんでしたが、本人が元気な姿を見せて初めて本当だったんだと実感しました。

■ＩＴ業界の「カリスマ」ジョブズ氏１年ぶり復帰（読売オンライン 2009/9/10）
■フォトレポート：S・ジョブズ氏登場--アップル、プレスイベントを開催（CNET Japan 2009/9/10）
■スティーブ・ジョブズ、肝臓移植手術を受けていたと報じられる（NETAFULL 2009/6/22）

昨年の今頃発表された、心臓麻酔科医分類を今更持ち出すのも変だが、以下のような分類が発表されているのでお知らせしておく。

Dr.Clonidine分類

Type I. 大学病院に残り、臨床・教育・研究にいそしむ
Type II 循環器病センターなどで、スタッフ麻酔科医として就職する
Type IIIa 一般民間病院を中心に、ただひたすら心臓麻酔をかけまくる
Type IIIb フリーランス開業

これは心臓麻酔科医に限ったことではないので、

【日本の麻酔科医分類（Dr.Clonidine分類より改変）】　略号：JA 分類

Type I. 大学病院に残り、臨床・教育・研究にいそしむ
Type II ある程度の規模の大病院に、スタッフ麻酔科医として就職する
Type IIIa 一般民間病院を中心に、ただひたすら麻酔をかけまくる（就職も可）
Type IIIb フリーランス開業

続きを読む "Dr.Clonidine分類より"

麻酔資料館が日本麻酔科学会事務局に併設された。日本で初めての資料館であるという。以前に、麻酔博物館をネット上で展開していた博物館長のページにはまだ特集されていない。千葉県にある医科器械資料館というのも博物館長のページで知った管理人である。ぜひ、博物館長のページで特集を組んでほしい。

■麻酔資料館：神戸にオープン（2009/8/18　毎日.jp）
■麻酔博物館
■博物館長のブログ

最近、ナンバの動きを理解すると、医療でのいろいろな手技が上手になることを、講演したりお話ししたりすると、「ナンバ」を知らない方が多いのに気づきました。特に、麻酔科医の身体の使い方に説明が及ぶと、どうしても「ナンバ」を説明しなければなりません。そこで、予習、復習をかねて
ここに「ナンバ」についてのサイトや文献を紹介しておきます。
本論は、いつかどこかでお話しできると思います。

■ナンバ走り（矢野龍彦、金田伸夫、織田淳太郎：光文社新書）
■ナンバ走りの本質□ナンバ走り２(末續慎吾選手の場合)　□ナンバ走り３(コリンズ選手とザカリ選手の場合)　□ナンバ走り４(アテネオリンピック出場選手の場合)
■ナンバ歩き　-甲野善紀-　（YouTube）
■二軸動作入門　～押す動作と引く動作～

2009/8/14付けの読売オンラインに「短い睡眠で健康な人に"特異な遺伝子"、米で発見」が掲載されている。　１日６時間の睡眠だけで健康に暮らしていける人は、通常の人とは異なった遺伝子のタイプを持っていることを、米カリフォルニア大学の研究者らが発見しサイエンス誌に発表した。生活リズムを整える体内時計に関連する遺伝子「ＤＥＣ２」が変異していることがわかった。非常に珍しい変異とみられる。

■The Transcriptional Repressor DEC2 Regulates Sleep Length in Mammals（Science）
■睡眠時間を短縮する遺伝子発見！！（Bio Impact）

下顎挙上と頭部後屈の違いは何か？管理人は次のように考える。
座った状態で考えると、目は前を向いて、あごを前にスライドさせるのが下顎挙上で、目が天井をむいて頸の前面をまっすぐ伸ばした状態が頭部後屈である。
これを、仰臥位の患者さんにたいして、下顎挙上や頭部後屈をさせるとき、どのよう操作してその状態を作るかということである。
下顎部分を両手で持ち上げてアイ～ンさせる、"いわゆる、スニッフィングポジション"を作る行為が下顎挙上をする（させる）ということで、前額部（額）に手を当てて下前方に押す行為は頭部後屈をする（させる）ということになる。
頸椎の曲がりに注目してみると、下顎挙上では上位頸椎のみがすこし動いて、頸椎のその他の部分はほとんど動かない。頭部後屈では、上位頸椎だけでなく、頸椎が広範囲に動いている。
これを認識していない人が多いのには驚かされる。気管挿管時の頭位の基本はスニッフィングポジションだと思うのだが、気管挿管前あるいはその途中で、患者の前額部を手で押して後屈させようとする動きをみることがある。うまく上位頸椎のみが動いてスニッフィングポジションに近い形になればよいのだが、たいていは勢いが強すぎて頸椎全体が動いて頭部後屈と同じ状態になる。マッキントッシュ喉頭鏡で気管挿管をするには、角度が強すぎてかえって見えにくい状態になるのである。
過ぎたるは及ばざるがごとしである。

続きを読む "下顎挙上と頭部後屈のちがい"

学会や研究会などでのプレゼンテーションでは、様々な手法がある。以前はスライドに凝るだけのものが多かったが、最近ではスライドだけではなくストーリーが重視されるようになってきている。まず一番多いのが、起承転結を守っているもので、最後まで結論はわからないもの（１）。最近よくあるのが、全体の概略を示して、小見出しに沿って話を進めていくもの（２）。ちょっと型破りだが、結論を先に話して、その結論を補うように事実や理由を話していくもの（３）などがある。（１）の場合、10分以内の講演や一般演題などに使うことが多い。（２）では、講義や教育講演などで使うことが多い。（３）の手法はk基礎系の研究者が使うのをみたことがある。全部話したいのだが、結論を導き出した過程や内容が聴衆には少し難しい場合、結論を先に述べてしまう。こうすることで、結論を聴衆に確実に印象づけることができる。
もう一つ、起承転結について考えてみよう。起承転結の手法は短いプレゼンに向くオーソドックスな手法であるが、このパターンはオーソドックスで、トピックス的な内容を話すときにはすこし、印象がうすい。

続きを読む "プレゼンテーションの手法"

るなのひとりごとさん　のところに，研修医の「さしすせそ」が出ている。
管理人もこれは昔から知っていたが，すこし変化しているようだ。
オリジナルは，
■年功序列の中で生きるための「さしすせそ」

さ：　さすがですねえ
し：　しりませんでした。勉強になります。
す：　すいません
せ：　せんせーのおかげです
そ：　（なにか手技を披露した後で）そんな、こんなの大したことじゃあありませんよ

さ：　さぁ
し：　知りません
す：　すみません
せ：　先生
そ：　そうだったんですか

さ：　最善を尽くす
し：　知ったかぶりはしない
す：　するな！議論をお客様とは
せ：　誠意を持って応対せよ！
そ：　即刻　　関係部署　近隣へ　ホウレンソウ

2009年3月4日にNHKの「ためしてがってん」で「トリガーポイント注射」が取り上げたられたらしい。その影響もあって，最近，ペインクリニック外来でトリガーポイント注射をする機会が増えている。1ヶ月近くたつというのに。。。また今日も。。。

研修医を指導するのに、臨床教育1分間指導法というのがある。米国で考えられた手法であるが、現代の臨床教育でも用いられているので紹介する。管理人はこの指導法を聴いたとき、マニュアル的だなと感じたが、指導の要素を漏らさずに含んでいるので、手短に指導するときにはこれに従った方がうまくいくことが多い。しかし、うまくいくかどうかは指導医のスキルによるところが大きい。指導医自身の感情のコントロールと指導すべき内容を持ち合わせていないと、形だけまねしても失敗する。特に、研修医を責め立てる指導医は、かなりの修練が必要だと思う。いかがだろうか。

■臨床教育1分間指導法（Six Micro-Skills for Clinical Teaching）

1. Get a commitment（研修医の考えを聞く）
2. Probe for supporting evidence（研修医から根拠を聴く）
3. Teach general rules（一般論を示す）
4. Reinforce what was done right（できたことをほめる）
5. Correct mistakes（間違いを正す）
6. Identify next learning steps（さらなる学習を勧める）


実際には、
１．研修医の考えを聴く「先生はどう考えるの？」
２．研修医から根拠を聴く「なぜそう考えたのかな？」
３．一般論を示す「ここで大事なことは･･･」
４．できたことを褒める「特に、･･･は良かったね」
５．間違いをただす「今度は･･･しようね」
６．次の学習を勧める「もっと勉強するとしたら･･･」

ある日の話。場所は不詳。麻酔科専攻医（3年目）の先生が麻酔を終了してリカバリールームで、患者さんがシバリングをおこしていた。そこに、通りかかったある麻酔科専門医先生が、厳しいコメント「術中から攻めとるんか？」。アルチバだからというのはいいわけにはならない。体温の低下があればアルチバでなくてもシバリングは起きる。「術中から攻める」というのは、管理人も常日頃行っていることだが、攻めの姿勢がない場合は、覚醒してからそのようなイベントが生じる。
「術中から攻める」ことは、当たり前であるが、麻酔に集中していなければ、攻めることはできない。また、どんなことを、どんな対応をすれば攻めることになるのかというのも、麻酔科専門医として考えるべき問題である。「術中から攻める」というのは、そのときそのときにできることを、きちんと積み上げたときに出る結果であって、何も変化がないように見える麻酔管理のなかで、常に自分が「攻めている」実感をもてることが大切である。なにか起きたときには、その前の対応がまずいのである。
「術中から攻めとるんか？」：これは、使える言葉である。

ドラマ版のチームバチスタの栄光も先週で終了してしまった。こちらは、医療ミステリーという位置づけだ。映画版とは犯人も異なるし展開が異なる。こちらは心臓血管外科医の須磨先生と天野先生が監修である。最後まで見た方はおわかりかと思うが、外科医がいつメスを置くかということ、技術を伝えて手術ができる医師を増やす（外科医の教育）ということ、チーム医療で手術を成し遂げたときの充実感などがサブテーマとして盛り込まれていた。映画版よりこちらの方が考えさせられる内容だったと思う。トリックもこちらの方が巧妙でよく考えられていた。

■チームバチスタの栄光（関西テレビ）

先週の木曜日の風のガーデンの最終回には、麻酔科医として一度は誰しも考えたことがあることを貞美先生が打ち明けるシーンがある。管理人は、きっと出るのではないかと予測していたが、やはり最後に出てきたのでほっとした。「内科医や外科医にある種のコンプレックスを持っていた時期がある。自分は病気を治すのではなくて患者の痛みをとることだけしかしていないと言うことだ。しかし、医学というのは病気を治すだけではない。医学は患者のあらゆる苦痛をとるいうことがその役割であると。いま、ぼくは麻酔科医になって正しかったといえる。」という台詞がそれである。
管理人も、若い頃、同じことを考えていた時期があるが、それを乗り越えたときに"麻酔科医としての自信"ができたように感じている。管理人が言いたいのは、どんな医療行為でも自信をもって行うには迷いや悔やみがあってはいけないということである。プロフェッショナルの麻酔科医としてやっていくためには、乗り越えなければならない命題だと思っている。

2008/12/18付けの共同通信に「臨床研修、１年に短縮を提示 医師不足で厚労、文科両省」が出ています。2010年の導入を目指す提案になっています。いつまでも理想は追いかけている場合じゃないということでしょうか。

今、麻酔ディスカッションリストで、「スーパー麻酔科医」が話題になっている。「スーパー外科医」が、マンガやテレビドラマでは取り上げられるのに、どうして「スーパー麻酔科医」は取り上げられないか ?なぜ、麻酔科医は「麻酔科医」と一くくりで、外科医の場合は名人だけをとりあげるのかという疑問が話題になっています。
スーパー外科医は絵になりやすいけれども、スーパー麻酔科医は描きにくい、そもそも、どんなのを「スーパー麻酔科医」と定義するかということが一般人にはわかりにくい。もしかすると、麻酔科医の中にもわかっていない方がいるかもしれません。「スーパー外科医」は、俺はスーパー外科医だ！あるいは、カリスマ外科医だ！という自負を持っている方がいるでしょう。確実にいます。
しかし、「スーパー麻酔科医」の一般人に理解できるイメージがない以上、俺はスーパー麻酔科医だと宣言できる人もいなければ、まわりもスーパー麻酔科医を見つけることはできないのかもしれません。
そこで、管理人は「スーパー麻酔科医」のイメージを提案します。
「スーパー麻酔科医」とは
（１）どんな状況でも騒がない（冷静沈着）
（２）麻酔に関する手技はしらっとおわっている（かつ合併症を起こさない）
（３）麻酔導入や維持、覚醒に不安がない（きちんと時間通りに、理論的かつスマートに、先手の麻酔が実践できる）。もちろん、術後（状態、鎮痛）のこともきちんとカバーできる。
（４）術者をコントロールするのがうまい
（５）術前評価がきちんとできて、負ける手術は手術前に何とかする（いろいろな意味で）
（６）自分ができることを自慢しない
（７）仕事に悲壮感がない
（８）新しい技術や考え方を勉強し、常に実践できている
（９）状況に応じて対応できるので、道具や機器がなければないなりに行える
（10）外科系の医師や看護師、コメディカルからの信頼が厚い
時に、すごいことに気づく患者がいるが、当然のことのようにふるまえる
（もしかすると、これは絵になるかも）

あなたの手のひらを見せてください。麻酔科医の手のひらはこんな感じです。特に、左手の母指球の発達具合が手のひらのくぼみを引き立たせます。こんな手のひらに、なりたい方。麻酔科医になりませんか。手のひら自慢ができます。

先日、「インド人とAlzheimer病」について書きましたが、実は、AP通信には、すでに2007/5/27に「インド人とAlzheimer病」という記事が掲載されています。T先生によると、T先生の共同研究者の金沢大学の神経内科学山田教授が「インド人でAlzheimer病が少ないことから，クルクミンの作用を最初に発表した」ということです。

カレーの成分を元に作られた「CNB-001」が記憶力を増加させるかもしれないという発表がされています。蔵野大学（東京都西東京市：寺崎修学長）薬学部　阿部和穂教授が、ターメリックの含有成分からヒントを得て合成した化合物『CNB-001』にマウスの記憶力を向上させる効果があることを発見 しました。
ターメリック(ウコン)には、クルクミンという化合物が含まれていて、肝臓の保護作用は広く知られています。脳に対しては、抗酸化作用による脳の保護効果、さらにはアルツハイマー病の原因物質ではないかとされている「アミロイドβ蛋白」の蓄積を防ぐ効果があります。これらのことから、クルクミンの効用を研究することにより、アルツハイマー病治療・予防薬の開発に役立つのではないかと考えられてきました。そこで、クルクミンの化学構造を少しだけ変えた化合物(CNB-001と命名)を作ったら、神経保護効果だけでなく「記憶力を高める作用」を認めることができたという話です
アルツハイマーの研究についてはAP通信のT先生の十八番ですが、今回は管理人が先に書いてしまいました。これは、インドには認知症が少ないことから始められた研究です。毎日カレーを食べていれば、認知症にはならない？インド人の記憶力の源はカレー？など想像に過ぎませんが今後の展開が楽しみです。
ちなみにターメリックは和名ではウコンです。ウコンの力（ハウス食品）ですかね。これにはクルクミンが30mg含まれているようです。クルクミンは昔から注目されていて、カレーなんかがよいと書いてあるAllAboutの記事もあります。

■クルクミン（Wikipedia）
■アルツハイマー予防にカレー？（All about）

レベルアップに関して管理人の考え方と同じことを書いているページがありましたので紹介します。
人生の「レベルアップ」はある日突然ドアを叩く　という記事です。レベルアップに関しては、努力したら努力しただけレベルアップするわけではなく、階段状にレベルアップしていくのでと考えています。スロープではなく階段です。ということは、レベルアップするためには次の階段のところまで継続しないとステップを上れません。ドラクエのレベルアップと同じという表現も好きです。まさに、ドラクエです。

　2008/7/18に開催された　厚生労働省の医道審議会医師分科会（医師臨床研修部会）で、来年度の研修から、スーパーローテーション方式の現行制度を見直し、特定の科に重点を置いた研修を実施できるようモデル事業を行うことが決まった。さらに、地域枠・奨学金を受けている医学生については、マッチング制度の対象外とすることが決まった。総合的に患者を診ることができる医師を養成するという卒後臨床研修の大義名分が崩壊するに等しい。スーパーローテーションではなく、実質的にストレート研修になるからである。管理人は、元々、総合医が2年で養成できるとほ思っていなかったのでスーパーローテーションには大反対である。形だけスーパーローテーションをしてみても時間の無駄である。むしろ、その分興味がある専門科の研修をした方がよっぽど、研修医には役に立つ。強制的に総合医を養成するという大義名分で2年間しばりつけてもならない。なぜ、総合医を養成したかったのだろう。地域医療のためだとすれば、本末転倒である。そうではないとしても強制的に総合医を養成するのではなく、総合医が魅力があることを示して、それに向いている資質の医師を養成すべきである。
　一方、スーパーローテーションを行うことで明らかになったことがある。それは、仕事がきつい診療科は人気がないということ。しかし、これもおかしな話で、仕事がきついから選ばないというのはいかがなものであろう。医師の仕事自体、きついものである。そういう職業であるはずだ。ある程度の負荷はあるはずだが、その先にはしっかりとした信頼できる医師像が形成できるはずである。あるレベルを乗り越えないと、きちんとした医師にはならない。何科を目指すにしてもそうであろう。
　さらに、おかしいのは初期研修医制度のみマッチングして、あるていど広くシャッフルしておいて、その後のコースは、ご自由にというところである。これでは、都会に偏在するのは目に見えている。誰も、地方都市にはあつまらない。しかし、医療というのは、その土地土地にローカライズされて存在していることを忘れてはならない。初期臨床研修のマッチングをある一定の範囲内（地域）にローカライズさせるべきではなかろうか。
　そのための、魅力ある初期研修プログラムとしては、独自のストレート研修でなかろうか。スーパーローテーションしたい研修医はそれを選べばよろしい。ストレート研修したい研修医はストレート研修をえらべばよろしい。どう見積もってもストレート研修の方が研修医も指導医もやる気が出るはずである。
　初期臨床研修プログラムのスーパーローテーションは、至る所で評判が悪い。
今回の不具合の修正は、大学病院限定の措置だが、もっと一気に日本国中の初期臨床研修病院で同じことをしてみるとよいのではないだろうか。
管理人は、新たな初期研修制度の動きに注目している。そして、スーパーローテーションのマッチングが最終的には廃止されるのではないかという期待を抱いている。

以前に、「がんばりましょう」は全身麻酔を受ける手術直前の患者にはふさわしくないことを書いたが、その後に気づいたことがある。病棟看護師の中に、数人、「がんばりましょう」と言わない看護師がいる。数人のうち、何人かに聞いてみた。どうして「がんばりましょう」と言わないのか。やはり、がんばりましょうはおかしいとの答え。もう一つわかったことがある。ある一定期間、手術室での勤務経験があるということだ。たしかに、患者を受け入れる側の（ある程度経験のある）手術室看護師は「がんばりましょう」とは言わない。手術室看護師といえども、新人は別である。
これらを考え合わせてみると、手術室でどんなことをするのかが、きちんと理解できているということが、大切なのではないだろうか。中堅までの外科医は、やはり、手術や麻酔というものを（きちんと）理解できていないのではないか。という疑問がわいてきた。
しばらく、外科医と看護師の観察を続けてみようと思う。

「麻酔科については、現在、国が標榜資格を定め許可しているが、専門医制度の整備状況を踏まえ、規制緩和を行う。」と厚生労働者が2008/6/18に発表した「安心と希望の医療確保ビジョン」に書かれている。これって、麻酔科を標榜するのに許可がいらなくなるだけで、どこの病院でも"麻酔科医"がいなくても、麻酔科と看板にかけるということになるだけです。麻酔科医の養成に力を入れないで、ますます国民に不安をあおる結果になってしまう。麻酔科医がいなくても看板に麻酔科と表示できるということは、病院の選択をするときに「貴院には資格を持った麻酔科医の先生がいますか？」を患者自らが聞かなければならなくなるのではないだろうか。
結局、麻酔科医を養成する努力をしないで、表面だけとりつくろっても何の解決にもならないのではないだろうかと思います。管理人にとって今回の「安心と希望の医療確保ビジョン」は、ますます意味不明なわけです。表面だけ安心させてどうするんでしょうか？
ほかにも、救急に関する部分なんかはいかがなもんでしょうか。まさに「絵に描いた餅」ではないでしょうか。

■「安心と希望の医療確保ビジョン」（PDF）

日本糖尿病学会が委員会報告としてホームページに掲載した論文によると，これまで正常域としていた空腹時血糖値110mg/dL未満のうち，100～109mg/dLは「正常高値」とするのが適切だということである。

■日本糖尿病学会　糖尿病・糖代謝異常に関する診断基準検討委員会
　糖尿病・糖代謝異常に関する診断基準検討委員会報告―空腹時血糖値の正常域に関する新区分―（PDF）

「空腹時血糖値100∼109 mg/dl の領域は，将来の糖尿病への移行やOGTT 時の耐糖能障害の有無や程度からみて多様な集団である．従って，現時点では，空腹時血糖値が100∼109 mg/dl の者を一律に境界域あるいは空腹時血糖値99 mg/dl 以下と同一の正常域として取り扱うべきではなく，正常域の中で正常高値とするのが適切である」

GasManという吸入麻酔薬のシミュレーションソフトウェアが、新しいバージョンを出す予定らしくて現在、ベータ版のテストを行っている。ベータ版とは正規版をリリースする前にユーザにボランティアでテストを依頼することがある。ようやくVISTAとMac OS Xに対応するらしい。管理人がアクセスしたところ、ベータ版でバグが出たので、次のベータ版のリリースまでに数日かかるとのアナウンスがあった。このベータ版を使用するに当たっては、覚悟が必要。動かないだけでなく、もしかするとPCを破壊したりするような大きなリスクがあるかもしれない。それがいやなら、正規版がでるのを待って購入するしかないであろう。

介輔（かいほ、Medical Service Man）とは、Wikipediaによると、第二次世界大戦後のアメリカ占領下の沖縄・奄美諸島において認められた代用医師のことである。医介輔（いかいほ）とも呼ばれる。開業に当たっては僻地に限ること、抗生物質や麻酔薬を自由に使えないこと（後に制限解除）、手術が行えないなど多くの制限が加えられたが、医師不足の離島などでは歓迎された。
一方、米国には「Physician Assistant(PA)」という医療従事者資格があり、当該専門職大学院を修了した者に対しその資格を付与している。同様に登録看護師であって修士以上の学歴を有し専門試験に合格した者に対し、「ナースプラクティショナー」という高度な看護師資格を与えている。初期医療行為をPAやナースプラクティショナー自身の判断で行うことができ（州によっては医師の指揮下における）るため、本邦における介輔と近似した医療資格とされている。

■介輔（かいほ、Medical Service Man）
■医介輔　最後の一人

全身麻酔を導入しようとしていると、患者に向かって「がんばりましょう」という人々がいる。管理人は、この「がんばりましょう」を許容できない。全身麻酔状態になっている患者が何をがんばるのか？
通常、患者さんに向かって「がんばりましょう」というのは、せいぜい「一緒に、がんばりましょう」というべきであろう。それも、入院とか治療とかを始める前にかける言葉である。これから、全身麻酔を導入しようとしているときに「がんばりましょう」というのは、大抵、お気楽な中堅以下の外科医である。それも、こういっては悪いが、手術はあまりうまくない。研修医がそれをまねしているのを見かけることもある。がんばるのは、医療サイドであって全身麻酔で手術を受ける患者さんががんばるのはおかしい。口癖でいっているのであろうが、ちょっと考えて欲しい。
もう一人、手術室に入ろうとしている患者に「がんばってください」と声をかける病棟看護師もいる。何か言わないと気が済まないと思っているのだろうが、これも変である。
「がんばる」以外の日本語を知らないのだろうかと、思ってしまう。もし、声をかけるなら「安心してくださいね。きっとうまくいきますよ」とか「日勤中に終わったら、私が迎えに来ますからね」とかいくらでもかける言葉はあるだろう。「がんばる」というのは、一見べんりな言葉のようだが、手術直前の全身麻酔を受ける患者さんに向かっていうのは、ちょっと許容できないのである。

以前に「日本光電のモニターにiPod touchが潜んでいた！？」という話題を掲載した。日本光電社の関係者の方からメールをいただいた。
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ご無沙汰しております．

讃岐先生のブログで「日本光電のモニターにiPod touchが潜んでいた！？」
楽しく読ませて頂きました．

一応名誉のため．．．．

＊バグではございません．通常動作です．
＊盗作ではございません．10年以上前から本機能は実装されています．

今後ともよろしくお願いいたします．
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管理人が「潜んでいた」という表現を使ったために「バグではございません」というお返事。わかる人にはわかると思うのだが、「潜んでいた」で想像する主語は「バグ」である。本当は「潜ませていた」と書きたかったのだが、もっと印象が悪いかなと思い、「潜んでいた」と表記した。本当は「搭載されていた」と書いた方がよかった。反省反省(^^;)
１０年前から搭載されているというお返事にもびっくり！？そんなに前から！
管理人からの要望であるが、生体情報モニターにタッチパネルを搭載しているメーカーはこれぐらいのギミックを潜ませて欲しい。今後、新しく開発されるモニターはこの程度の仕掛けでは、若手のユーザーは満足しないだろう。モニターにも"驚き"や"感動"が必要である。もちろん、使い勝手が犠牲になってはいけない。

平成２０年度診療報酬改定が厚生労働省のホームページに発表されている。全身麻酔の麻酔料に関する改訂では、全国の病院で大きな波紋を呼んでいる。以前と麻酔点数は変わっていない。具体的に点数が表記されているのは、よいのだが、点数の計算方法がとんでもなくややこしい。麻酔科の専門医にも大きな負担になるような計算方法に変更されている。これまでは、その麻酔時間に対してもっとも高い点数が麻酔時間全体に適応されたのだが、平成２０年度の改訂では、手術内容や体位、麻酔法を１つの手術の間に変更したばあいは、その麻酔方法に見合った時間を細かく算出する必要がある。体位や分離肺換気、人工心肺は明らかに、そのはじめと終わりがわかるのであるが、低体温や心臓手術はどの時点をはじめにするのかが曖昧である。また、端数の計算方法にも疑問が残る。詳しくは下記のホームページの資料を見ていただければわかるのであるが、麻酔科医がその行為の始めと終わりを、分単位で記録しない限り麻酔料金が計算できない。これまでは、全身麻酔のはじめとおわりの時間さえわかっていればよかった。
時間を書き漏らしたり判断が誤っていた場合には、数年後の病院の監査時に指摘されて返還命令がくるのだろうか。そうであるならば、はじめからきちんと指針を示して欲しいものである。

「診療報酬の算定方法」（PDF）
「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」（PDF）

■平成２０年度診療報酬改定に係る通知等について（厚生労働省）
■診療報酬情報提供サービス
これまでの診療報酬は
■しろぼんねっと（平成20年3月27日現在）

日本麻酔科学会のWEBサイトに、宗教的輸血拒否に関する合同委員会が作成した「宗教的輸血拒否に関するガイドラインとフローチャート」が出ています。医療側が最後まで無輸血治療を貫く場合と無輸血治療が難しいと判断した場合についての方針がかかれています。是非ご一読ください。

麻酔診療点数（保険請求）の重症患者の分類が変更されています。念願だった、肥満患者に関してもBMI　35 以上　で重症患者として請求できます。
これまでは、

ア　ＮＹＨＡＩＩＩ度以上の心不全
イ　ＣＣＳ分類ＩＩＩ度以上の狭心症
ウ　心筋梗塞発症後３月以内のもの
エ　大動脈弁閉鎖不全，僧帽弁閉鎖不全又は三尖弁閉鎖不全であって，ＩＩ度以上のもの
オ　大動脈弁平均圧較差50mmHｇ以上の大動脈弁狭窄，僧帽弁平均圧較差10mmHg以上の僧帽弁狭窄
カ　動脈血酸素分圧60mmHg未満，又は動脈血酸素分圧・吸入気酸素分画比300未満の呼吸
　 不全
キ　1秒率70％未満かつ肺活量比70％未満の換気障害
ク　治療が行われているにもかかわらず，中発作以上の発作を繰り返す気管支喘息
ケ　HbＡ1c8.0％以上，空腹時血糖160mg/dL以上又は食後2時間血糖220mg/dL以上の糖尿病
コ　血清クレアチニン値4.0mg/dL以上の腎不全
サ　Child- Pugh分類Ｂ以上の肝不全
シ　Hb6.0g/dl未満の貧血
ス　PT-INR2.0以上の凝固能低下
セ　DIC
ソ　血小板数5万/uL未満の血小板減少
タ　SIRSを伴う敗血症
チ　ショック（収縮期血圧が90mmHg未満となるもの）
ツ　人工呼吸，心肺補助，大動脈内バルーンパンピング，又は透析を行っている者
テ　植込み型ペースメーカ又は植込み型除細動器を使用している者

ア　心不全（NYHAⅢ度以上のものに限る。）の患者
イ　狭心症（CCS分類Ⅲ度以上のものに限る。）の患者
ウ　心筋梗塞（発症後３月以内のものに限る。）の患者
エ　大動脈閉鎖不全、僧帽弁閉鎖不全又は三尖弁閉鎖不全（いずれもⅡ度以上のものに限る。）の患者
オ　大動脈弁狭窄（大動脈弁平均圧較差50mmHg以上のものに限る。）又は僧帽弁狭窄（僧帽弁平均圧較差10mmHg以上のものに限る。）の患者
カ　植込み型ペースメーカ又は植込み型除細動器を使用している患者
キ　先天性心疾患（心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧25mmHg以上であるもの又は、心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限る。）の患者
ク　原発性肺高血圧症（心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧25mmHg以上であるもの又は、心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限る。）の患者
ケ　呼吸不全（動脈血酸素分圧60mmHg未満又は動脈血酸素分圧・吸入気酸素分画比300未満のものに限る。）の患者
コ　換気障害（１秒率70％未満かつ肺活量比70％未満のものに限る。）の患者
サ　気管支喘息（治療が行われているにもかかわらず、中発作以上の発作を繰り返すものに限る。）の患者
シ　糖尿病（HbA1c8.0％以上、空腹時血糖160mg/dL以上又は食後２時間血糖220mg/dL以上のものに限る。）の患者
ス　腎不全（血清クレアチニン値4.0mg/dL以上のものに限る。）の患者
セ　肝不全（Child-Pugh分類B以上のものに限る。）の患者
ソ　貧血（Hb6.0g/dL未満のものに限る。）の患者
タ　血液凝固能低下（PT-INR2.0以上のものに限る。）の患者
チ　DICの患者
ツ　血小板減少（血小板５万/uL未満のものに限る。）の患者
テ　敗血症（SIRSを伴うものに限る。）の患者
ト　ショック状態（収縮期血圧90mmHg未満のものに限る。）の患者
ナ　完全脊髄損傷（第５胸椎より高位のものに限る。）の患者
ニ　心肺補助を行っている患者
ヌ　人工呼吸を行っている患者
ネ　透析を行っている患者
ノ　大動脈内バルーンパンピングを行っている患者
ハ　BMI35以上の患者

初期研修医だけではなく後期研修医以上が対象の話。毎日、同じパターンの仕事を繰り返していると、生活パターンがマンネリになり、なにかもやもやとしたものが出てくる。そんなときは、何でもいいから新しいことを始めてみよう。ほんの少しの時間だけでもよい。毎日、やることができればマンネリではなくなる。きっかけが必要。勉強でも趣味のことでもなんでもいい。ただし、時間を区切って（決めて）行うことが必要。

ここ数年で、気道確保の道具がいくつか売り出された。最近(でもないか)、使っているのはペンタックスのエアウェイスコープである。似た道具で、先日、電脳麻酔ブログでも話題になった、エアトラック（AIRTRAQ）（MERAが取り扱い）がある。この2つの違いを、比較してみよう。といっても雑感としてである。現時点での使用感（管理人の印象）としてお読みいただきたい。

続きを読む "最近の気道確保器具雑感"

本日、広島で悪性高熱研究会が開催された。第27回ということは、すでに30年ほど経過している。第1回も広島で開催された。先々代の広島大学麻酔･蘇生学教授であった盛生倫夫（名誉教授）先生が始められたものである。今は、静脈麻酔が主流になり悪性高熱症のトリガーである揮発性吸入麻酔薬の使用が減ってきている。それに伴い、悪性高熱症の発生は少なくなっている。少なくなっているからあまり気にしなくなった。悪性高熱症の特効薬であるダントロレンも病院に常備していない施設があると聞く。しかし、揮発性吸入麻酔薬やサクシニルコリンを使用するのならば、悪性高熱症の治療薬であるダントロレンは病院には必要であろう。また、近年、深部静脈血栓症がクローズアップされていることもあり、知識の少ない医師は悪性高熱症をみると深部静脈血栓症と誤診してしまう危険性もある？（管理人は決して間違わないと思うが｡｡｡）。実際そういう事例もあったそうだ。悪性高熱症について再確認する良い機会であった。
　それから、悪性高熱症の研究がここ数年で大きく変化していることをご存じだろうか。
克誠堂から発売されている「悪性高熱症」の紹介文（追補）にも少しかかれています。この本も、おすすめです。

気道確保のための道具には隆盛がある。新しい器具や道具が開発されては使われないようになったものも多い。出たばかりの時は珍しくて使ってみるのだがいつの間にか世の中から消えてしまっている。気道確保の器具といえば気管挿管が、まず思い浮かぶ。挿管チューブにも隆盛があり、また（喉頭鏡などの）チューブを挿入するための器具も隆盛がある。たとえば、以前盛んに使われたパーカーチューブというのは今はどうなったのだろう。COPAという気道確保の道具もあったが、いまはとんと見かけない。ラリンジアルチューブというのもあった。食道閉鎖式エアウェイ（コンビチューブ）というのも救急隊は使用しているが、医師が使用するのを見たことがない。気道確保の器具としては、マッコイ喉頭鏡というのも以前は頻用していたような気がする。ビデオ喉頭鏡はどうだろうか。スタイレットファイバーというのもあった。いろいろなものが開発され消えていく。ブラード喉頭鏡やトラキライトは今でも超プロフェッショナルが存在するが、流行ってはいない（すたれてもいないが。。。）。そう考えてみると、通常のマッキントッシュ喉頭鏡やファイバーなどの道具はいまだに頻用され標準的なマスターすべき手技として位置づけられている。新しいものがでれば、皆それに飛びつくが、いつの間にかすたれてしまう。そういったことを考えると、はやりすたりのない器具を使った気道確保にあるていどの時間をかけてマスターしておくというのが賢いと思うのは管理人だけだろうか。マッキントッシュ喉頭鏡による気管挿管やファイバー挿管はマスターするために時間をそれなりの要する。気道確保の器具としてはラリンジアルマスクが生き残っていく気がする．これらの道具は、現在でもすたれていないことを考えると時間をかけてマスターして損はない手技であることの証である。

◆パーカーチューブ（野上先生の記事）[PDF]
■ラリンジアルマスクと ラリンジアルチューブ［PDF］（Anetの記事）

動脈穿刺には非常に興味があり率先して，穿刺に手をあげる積極的な研修医が多い．麻酔科だけではない救急領域でも同様である．しかし，準備に関しては興味が無い．穿刺前に動脈圧とモニターとの接続コードの接続がなされていないことが多い．動脈穿刺後，カニュレーションをして圧トランスデューサーのラインをカテーテルに接続しても圧波形が出ない．その時点で，接続コードがつながれておらずゼロ合わせもされていないことに気づく．何度も同じ光景が見られる．何のために動脈穿刺を行っているのかがわかっていない．手技だけマスターしたいということの表れだろうか．気管挿管の場合も同様の傾向が見られる．気管に入ればＯＫ，入らなければダメ．それだけでは，かなりさびしい．何のための，誰のための気管挿管だろうか．研修医の練習のため？ではない．そこから認識して研修を行うことが大切である．ただでさえ，医療側のミスやトラブルには敏感な時代である．手技（穿刺や挿管）だけできても，できたとはいえないのである．

A Practical Approach to Transesophageal Echocardiography の第2版が発売される．LWW

名前が誤解を生んでいるかも知れないので，クロスフィンガーの指導要領を変更します．
（１）180度のクロスフィンガーで，奥歯を支えます．
（２）そのとき力を入れるのは親指方向ではなく，人差し指方向にしてみてください．
（３）決して90度～180度に口の中で角度を変更しようとしてはいけません．はじめから180度です．
（４）180度方向にしか力を加えてはいけません．
（５）口の中で角度を変更しようとすると，上顎と下顎の軸がひねられて，くちがうまくあきません．
（６）最大のポイントはクロスフィンガーをする前には下顎が上顎より上にある状態（スニッフィング）で，口を少し開けて，180度にクロスフィンガーした指を入れましょう．
（７）クロスフィンガーで口を開けるのではなく，少しあけた口に180度のクロスフィンガーの指を入れて，（１）ー（６）の要領でささえるのがポイントです．

続きを読む "クロスフィンガーの新指導要領"

今年の４月に大学病院に転勤してから，以前の病院の初期研修医とのモチベーションの違いを感じることが多くなった．管理人のポリシーは，研修医が大切なことに気づかない場合は，”黒子のように動いて”，患者さんに迷惑をかけないように何事もなかったかのようにすることである．前の病院にいた頃は，黒子のように動く頻度は少なかったのだが，今は頻繁である．明らかに違う．ここまでくると，殿様麻酔である．研修医の研修のために時間が流れていると感じることさえある．
愚痴を言っている故ではないが，もう少し，「麻酔科研修チェックノート」を読み込んできてほしい．麻酔科研修が始めるまでに，最低1回は読んでおいてほしい．

昨日まで福岡で開催された日本心臓血管麻酔学会に行っていた．そこでの話．9月16日（日）のランチョンセミナーで，［ディベート］セボフルランorプロポフォールを聞いた．タイトルが変だと思った．セボフルランvsプロポフォールではなく，セボフルランorプロポフォール．ディプリバンではなくプロポフォール．この理由は共催を見て納得できた．共催はアボットジャパンと丸石製薬である．
それはさておき，そこでのプレゼンテーションの話である．内容は文献を引用しながら3つのテーマに対して6人（セボ３人，プロポフォール３人）でディベートするというもの．初めに，座長がセボとプロポフォールのプロフィールを簡単に説明した後，セボ側先行で始まった．座長のスライドは白がバックで，黒と赤字（強調）でオーソドックスな大学の講義によくあるスライドである．それは，座長としてはふさわしい形式であった．
その後，セボ側の鈴木先生（旭川医大）が，ヘタウマなイラスト（gifアニメーションか？）を配した，セボ色（黄色）を基調としたスライドで，NHKの週刊こどもニュース口調のプレゼンで会場を沸かせた後，プロポフォール側の松本先生（産業医大）が白を基調とした座長と同じ感じのスライドで，対抗した．ここまでは，内容を覚えているのだが，その後もなぜか皆，白を基調としたオーソドックスなスライド．どちらの陣営か判らなくなることもあり，単調な感じで眠くなってしまった．
スライドやプレゼンの口調は難しいと思った．もしできることなら，あらかじめセボ側のテンプレート，プロポフォール側のテンプレートを配布してそれに合わせてスライドを作成するなどの配慮があれば良かったのかな．また，ディベートであるならば，（少し芝居でも良いので）その雰囲気を演者が強く出した方が良かったのかもしれない．
このランチョンセミナーは，大入り満員であったことを考えるとちょっと悔やまれる．

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日経メディカルオンラインとカデット第3号（2007年9月5日発行）に"サヌキャップ"が紹介されています．Cadettoはイタリア語で弟の意味。『日経メディカル』の弟分である若手医師向け雑誌『日経メディカルCadetto』です。U35ドクター向けのキャリアアップ関連情報をお届けします。
■日経メディカルカデットの冊子体はここから申し込みができます．（医師であれば無料で送付されます）．ただし，今からの申し込みでは第4号からになります．

先週に引き続いて，ACLSヘルスケアプロバイダーコース（G2005）を9/8-9/9と受講した．なんと，後になって気づいたが，本日は救急の日である（9月9日）．それはさておき，感想を忘れないうちに書いておきたいと思う．
BLSとACLSの違いは”身体で覚える”割合かなと思った．先週のBLSでは，ほとんど頭は使わなかった．判断を要求される場面が少ない．ひたすら有効なCRPとAEDである．心電図も読む必要はなくAEDにお任せ．こちらは，前回も書いたがビリーのブートキャンプのノリで押していけば，受講生はついてくると思う．しばらくは．．．ある意味，やりやすい．
年齢を超えて，職種を超えて同じノリで大丈夫だと思う．
しかし，本日のACLSはちょっと頭も使う．decision makingの場面でも，時折，悩ましいことがある．院内のチームのリーダーであるので，多くの人に遅滞なく指示を出さなければならない．G2005でのおきまりの手順に従う必要があるので，G2005を覚えたての管理人にとっては，考えながらの指示だしになる．ちょっとぎこちない．これらの，アルゴリズムを完璧に何も考えなくても反射的にできるようになるには，すこし実務が必要だと感じた．機会があれば，何回かコースを見てみたい．
もう一つ，ACLSとBLSで参考になったのは，他人のチームリーダーぶりを見ながら何回も繰り返し勉強できるという点である．これで，けっこうイメージトレーニングができる．自分がリーダーをやっているときには気づかないことを，冷静に見ることができるので，自分の番では注意して行うことができる．繰り返し学習することの大切さが，1回のコースを受講しただけで身にしみてわかった．
そして，受講生もけっこーハードだがインストラクターはもっとハードだということもよくわかった．大変ありがとうございました．
さて，これだけでは読者が満足しないので，管理人がコース中に考えていたことを少し書きたいと思う．胸骨圧迫に使う筋肉（や関節）はどこかということである．ご存じのように胸骨圧迫（心マとはいわない）は100回/分のペースで行うのであるが，もうひとつ，押したら完全に戻さなければ次を押してはいけないのである．押すときは体重がかかっているので，きんにくはそれほど使わないが，戻すときが問題である．遅滞なくリズミカルに100回／分のペースで有効な胸骨圧迫を行うには戻すときに，筋力をつかうのである．リズミカルに行うには押した後に，戻すことが常に頭になければならないのである．これは，まさにスポーツのように使用すべき筋肉，鍛えるべき筋肉を論ずるべきであろう．かりに，うまく胸骨圧迫ができるようになった疲れにくいプロバイダーを．心マスター（心マ・マスター）とよび，要領よく心マを指導できるインストラクターを心マニア（心マ・マニア）とでも呼んだらおもしろいかもしれない．さて本題に戻ろう．胸骨圧迫の時に使う筋肉であるが，押すときはどこから曲げると楽かといえば股関節である，背骨，とくに腰椎を曲げるイメージを持つと腰を痛めてしまう．戻すときは，腕が肩胛骨からついていると認識すると，肩胛骨を動かして引き上げればよい．いかがであろうか．これが管理人が2週に渡って考えていた心マスターへの道である．

本日，AHAのBLSヘルスケアプロバイダーコース（G2005）を受講した．来週はACLSプロバイダーコースを受講する予定である．AHAのG2005を再履修する目的でうけてみた．以前，といっても5年も前にACLSプロバイダーコース（当然AHAではない）をうけていたのだが，最近，思うことがあって再履修する気になったのだ．DVDでデモを見せながら，一緒に実践するという形式で，まるでビリーのブートキャンプである．ちょっと違うのが，ビリーよりやっている内容が深刻だということ．DVDを見ながらグループでトレーニングを行うことに関しては，ビリーと同様の効果があるのではなかろうか．ビリーも，スタジオでいつも開催されれば続けられる人も多くなってくるのでは？と思った．ビリーの続けられないのは，自宅でできるのだが，チェックする人がいないところ．最近，ビリーのDVDを手に入れて自宅のDVDの前でTRYしようとしているのだが，見ているだけで満足してしまう．実際はやっていないのだが，やっている気になる，できた気になる．そんな効果があるように思われる．ノリはビリーほどでもないが，本日のBLSコースはビリーを，会場でそれもチェックするプログラムつきで行っている，実践プログラムであった．
そんなわけで管理人は，大変満足して帰ってきた．インストラクターの皆様に感謝します．医療系のプログラムで，久々に楽しかった（もちろんインストラクターやコース責任者のかたがたのしゃべりも大きく関与している）．

Fentanylのラベルが2007年7月中旬出荷分から変更になっているようである．

スペースアルクでは，無料のオンライン英和・和英辞書「英辞郎 on the Web」にスペルチェック機能やand検索機能などを追加し、β版として公開している．ぜひつかってみてください．

最近は，医療情報システムに日本語入力する機会が多いが，きちんと日本語入力ができない医師や看護師がいる．かな漢字変換の仕方が我流である．システム端末の使い方は教えてもらったことはあると思う．しかし，日本語入力の仕方は教えてもらっていないのではなかろうか．そこで，そんな心配のある諸氏に本日は日本語変換のポイントを紹介したサイトを紹介したい．こっそり勉強してほしい．
■あなたの日本語入力は間違いだらけ
　快適！日本語入力（１）IME、ATOKの便利な使い方
　快適！日本語入力（２）間違いに慌てるな！入力・変換テクニック　
　快適！日本語入力（３）辞書の精度を下げない変換のコツ
いづれも，日経ＰＣオンラインからです．

麻酔科関連のリソースのまとめを「麻酔科医のお勉強?さぬちゃんのリソース集」に掲載しているのですが，このサイト意外に知られていないようです．
宣伝のために，ここに再掲します．どうぞよろしくお願いします．
Link集も近々，リニューアルする予定です．

本日から札幌で日本麻酔科学会第54回学術大会が開催されている。管理人も、参加中。AIRWAYスコープの対抗機種、AIRTRAQが展示されている。もうすぐ日本でもMERAが販売するそうである。価格は本体が￥11,000（ディスポーザブル）、カメラが約\120,000（定価）だそうである。カメラがなくても本体だけでも気管挿管が可能なのがよい。AIRWAYスコープは約80万円なので、対抗機種にはならず、AIRTRAQの方がずいぶん安価である。操作性は、AIRWAYスコープの方が慣れているせいか簡単に感じた。AIRTRAQは操作性がいまいちの様な印象だが、ちょっと扱ってみた限りでは合格範囲内である。これなら外勤先の病院に、買ってと言ってもお願いしやすい。

気道確保の時に下顎を前方に突き出す動作を，ある先生は「アイ～ン」と表現する．本日，ある麻酔看護セミナーでこの表現を聞いたとき，管理人はおかしくて笑いをこらえるのに苦労していたのだが，看護師さんには全然うけない．なぜなんだろう？志村けんのバカ殿様を知らない？と一瞬考えたのですが，そんなわけはない．やはり，「アイ～ン」の動作の意味がわかっていないのではなかろうか？管理人は「アイ～ン」と同様の動作をゴリラのようにとかオランウータンのようにとか表現することがある．（ゴリラさんとオランウータンさんごめんなさい．）それよりも，あの「アイ～ン」の方がぴったりする．下顎をつきだして下の歯が見える様子などは，まさに「アイ～ン」そのものである．この「アイ～ン」がわからない人は，おとがい挙上（スニッフィング）の意味がわかっていないのではなかろうか？

なんと，話し方のトレーニングができるDS用ソフト『ビズ能力DSシリーズ 話心の素』がコクヨから7月26日に発売される．すごい，時代になったものだ．”ゲーム機で，トレーニング”である．スポーツのトレーニングではなくビジネスの基本を鍛えるトレーニング．プレゼンや人との対応能力を磨くために役立つに違いない．

英文文献の検索にPubmedを利用することは日常になっていると思いますが，モバイルpubmedはいかがでしょうか．手元にあいているPC端末がないときにちょっと検索できます．PalmやWindowsMobileでPubmedを検索できるものが出ています．ご存じでしょうか．ソフトウェアをインストールするものとWEBブラウザの表示をモバイル用に変更してあるものがあり後者では機種に関係なく使用できます．PalmやWindowsMobileでない，たとえば管理人のようなｎｏｋｉａ E61などのシンビアンOSでも後者が使えます．表示したホームページの右上の方法です．

先日、麻酔科を回ってきた医学生の人たちと話をしていて、オタクとプロフェッショナルの違いが話題になった。非常に専門的な話になると「オタク的な話」として、目が輝いてきて聞き流しモードになる。ありふれた話をすると、眠たそうな目になってしまう。管理人は、「オタク」という言葉よりむしろ「プロフェッショナル」が好きである。たしかに、独自性のある場合には「オタク」度は高いが、本当の意味では「オタク」ではない。仕事として認められているならば「プロフェッショナル」が正しい。Wikipediaでオタクを引いてみると”「広義のおたく」では「社会一般からは価値を理解しがたいサブカルチャーに没頭しコミュニケーション能力に劣る人」というネガティブな見解から「特定の事物に強い関心と深い知識を持つ一種のエキスパート」であるといった肯定的な主張まで、オタクの意味するところは人により大きく異なり定っておらず論争も多い。”との解説もあり、広義の意味で肯定的な用法とすれば、「プロフェッショナル」を「オタク」呼んでもまんざら間違いではない。
話が脱線したが、医学生を相手に解説するとき、ありきたりの話ではなく、すこし込み入った話を易しく解説することでずいぶんコミュニケーションがとれるようになる。いわゆる「お勉強」とは違った雰囲気を出すと、効果的である。医学生や初期研修医の相手が嫌いな（苦手な）先生は、相手を自分の土俵に引き込んではどうだろうか。

アルチバの使い方で、Transient(transitional) opioidという方法がある。アルチバをoffにする前に、鎮痛作用時間のより長い、フェンタニルやモルヒネなどに乗り換えることをさす。乗り換えるという言葉を使っていたら、「キセる」に似ていることに気づいた。以前、セボフルランのキセる麻酔を紹介したが、アルチバもキセると簡単である。はじめと、終わりはフェンタニルで途中はアルチバでというのが、アルチバのキセる麻酔である。慣れていないうちは、フェンタで導入しその後アルチバの持続を始める、術中で侵襲が大きいフェーズにはアルチバで行うが、最後にアルチバからまたフェンタに乗り換える、キセる麻酔を行えばよい。だんだん慣れてきたら、導入にもアルチバを使い、最後だけフェンタに乗り換える。
「キセる」と「乗り換え」はいずれも電車の用語のようである。キセル乗車、電車を乗り換えるなどと使う言葉である。
管理人は、アルチバの使用量を少なくするため（残液を出さないために）に1本単位で、きりのよいところでフェンタに乗り換えてしまう。

日経メディカルから「頭で理解し 身体で覚える　気管挿管トレーニング ＤＶＤ」がいよいよ3月25日に発売されます。どうしたら気管挿管ができるようになるかを追求したDVDです。上記のURLからサンプル画像が見られます。初期研修医、救急救命士をはじめとして、普段、気管挿管をおこなっているがなんとなくやってきた医師にも対応しています。教科書には書かれていないトレーニング法を満載しました。やみくもに練習してもダメです。きちんとできるようになるには、それなりの知識が必要です。わかっているつもりでわかっていない方の”こそ勉”にも役立ちます。
指導者が，初心者にステップを踏んで教えるときにも役立ちます．これまで何気なく教えていた（教えられていた）ことが，DVDの解説により”すっきり”します．

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ちょっと前、食道誤挿管に気づかず患者を低酸素症に陥れ意識障害になったとの報道があった。CO2濃度が低かったが、重症ぜんそく発作と思いこんだとのことである。思いこみによる単純ミスともとれるが、真相はわからない。食道挿管した場合、CO2は全く出ないかといえば、そうではない。かすかに呼気CO2モニタでも山が出る。これを見て、重症ぜんそく発作と思いこんだのかもしれない。
幸いなことに、管理人はこれまで食道挿管に気づかずに放置したことはない。逆に、ぜんそく発作を食道挿管と思いこみ再挿管したことは何度もある。研修医の頃から、気管挿管後におかしかったら食道挿管を疑って何をさておいても、即、再挿管を実践してきた。自信が持てなかった時には、気管支ファイバーでのぞいてみたりもした。
重症ぜんそくなら、気道内圧は高く、呼気CO2がほとんど出てこないはずである。食道挿管なら気道内圧ははじめは低いはずである。よほど、マスク換気時に胃内にガスを送り込んでいなければはじめは低く、人工呼吸器で送っているうちに高くなるはずである。
きっと、ぜんそくの既往がある患者さんだったに違いない。ぜんそく、ぜんそくと既往症を復唱しているうちに思いこみ勘違いの悪いサイクルにはまったのではなかろうか。
このような換気ができないという危機的な状態で、パニックに陥ったときの心理は、計り知れないものがある。
とにかく、おかしかったら再挿管である。

昨日、挿管人形では気管挿管はうまくならないと書いた。さらに、AP通信では"挿管人形ではうまくならない！"という記事を書いていただいた。実は、ここに書いてあるすべて＋αの挿管人形の欠点について、3月25日、日経メディカルから発売予定の管理人が主演 兼 監修の「（頭で理解し身体で覚える）気管挿管トレーニングDVD」に動画で盛り込んであります。また、これまでの初期研修医の指導の中で、管理人が開発した気管挿管トレーニングの方法を詳細に述べました。msanuki.bizにある様な、素振りやエア挿管も入っています。これまで、麻酔科医が教えてなかったトレーニングです。
なぜ、研修医が気管挿管の上達が遅いかと言えば、まず第一に気管挿管実習に来る救命士とちがって切迫したものがないからだと思います。救命士の方々は、私がアドバイスする一言一言を大事にして次の挿管では、必ず欠点を克服しているのですが、研修医にはそれがない場合が多いのです。2ヶ月（うちの病院の麻酔科ローテーションは2ヶ月）もすればうまくなるだろうと思っているのかもしれません。スポーツと一緒で、うまくなろうと思えばオフトレが必要です。ここのオフトレが十分できているのが救命士、不十分なのが研修医です。やはりステップを踏んでトレーニングすることが重要なのです。
どうしてマッキントッシュ喉頭鏡で喉頭展開ができるのか。どの方向に入れてどうすれば展開がうまくいくのかがわかるには、静的な解剖だけでなく、動的な解剖がひつようです。それを前もって学習するには、注意すべき点を予習しておくことが必要なのです。また、麻酔科医（達人）が行う気管挿管を、鋭い目でじっくり観察することも必要です。
ですから、頭で理解し身体で覚える気管挿管です。マッキントッシュ喉頭鏡の構造や仕組みを知らずして気管挿管はできません。握り方、力を入れる方向を知らずして展開はできません。開口してから喉頭展開までのフェーズごとのポイント（チェックする点）を知らずして上達はありません。開口から喉頭展開までの一連の動作は、プロの麻酔科医が行えば一瞬でおわります。しかし、その一瞬をコマ送りにして頭の中でポイントをつかむことができれば、プロの麻酔科医の挿管のまねができます。
結局、救命士は時間をかけて事前に勉強している分だけ、このフェーズごとのポイントを克服する目がついているのです。それが気管挿管の上達の違いだと考えています。これが救命士と研修医の上達の違いの第二の理由です。

挿管人形での実習に関して、AP通信では少しふれている。挿管人形での実習をたくさんやったからといって、決して挿管は上手にならない。挿管人形のだめなところを認識していなければだめだ。管理人は、挿管人形で挿管ができた研修医には××をつけている。挿管人形の悪い点（実際のヒトと異なる点）を述べることができれば、点数は復活する。挿管人形での練習には限界がある、手順を覚えるという意味では有用だと思うが、挿管人形だけでは悪いクセがつくだけであると思っている。挿管人形での挿管は簡単である。逆に下手なヒトは、挿管人形でのコツがわからないだけである。実際のヒトでの気管挿管はバリエーションがあり、そのバリエーションを吸収して気管挿管ができなければ気管挿管ができるとは言わない。舌をよけることができない。舌がつぶれる。上位頸椎だけが異常に後屈できる。口が開けにくい（逆に首を思いっきり後屈して折ることで自然に？開口する）など、欠点をあげればきりがない。最近は、ちょっとましな黒い挿管人形が出ているようであるが、少しましな程度である。

気管挿管トレーニングDVDの発売日は3月25日、日経メディカルから発売されます。まだ出来上がりをみていないのですが、担当の編集者からは「今までの医学教育ビデオにはない斬新な仕上がりになっております！」とのこと。DVDが完成したとの知らせを受け取りました。みるのが楽しみです。