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本日より医中誌WEBのインターフェースがリニューアルしてver5になった。もっとも変化したのは、BASICモードとADVANCEモードの区別がなくなったことである。これまでは、どちらを使ったらいいのかなんて質問があったが、これからはそんな質問は不要である。すっきりしたインターフェースで使いやすくなった。個人で契約しているパーソナルWEBはver4のままだが、管理人はver5で使用できる裏技？を早速見つけてしまった。パーソナルWEBで契約している方はお試しいただきたい。
パーソナルWEBにIDとパスワードを入れて通常通りにログインする。その後、URLに「http://search.jamas.or.jp/」を入れて表示する。そうするとパーソナルWEBでもver5のインターフェースで検索が可能になる。ただし、ログアウトすると検索できなくなるので、バグではないであろう。

■医中誌WEB

アルチバは発売以来、多くの施設で採用され全身麻酔には必須のオピオイドになった。きちんと使用すれば、名人でなくとも上手な麻酔管理ができる可能性がある魔法のような薬であると思う。しかし、使い方を誤れば危険きわまりない薬であることも確かである。今回は、上手な使い方ではなくトラブルに関連する言葉を紹介しよう。（１）ミズチバ、（２）ウスチバ、（３）ユカチバ、（４）ユルチバ、（５）トメチバ、（６）ウソチバ、（７）カラチバである。有名な言葉もあれば、管理人のオリジナルの言葉もある。一番有名なのは（１）ミズチバである。これは、アルチバが粉末で提供されているため、起こりうるトラブルをあらわす言葉である。アルチバを溶かさずに生食や蒸留水（溶解液）のみを注射器に入れて、アルチバラベルを貼り付けてシリンジポンプにセットしてしまうことを表す言葉である。水をアルチバと思って投与するから来ているのであろう。これは、全国区の言葉である。（２）ウスチバというのもある。これは意図的に行われることが多い。アルチバを溶かす際に、こぼしてしまったため、さらに溶解液で希釈してシリンジポンプにセットしている状態を指す。これは、「今日のアルチバは効きにくい」と指導医が言葉を発したときに、希釈した者がその真相を明かさなければ決してばれない。希釈現場を目撃されている場合は、話は別である。（３）ユカチバというのもある。これは、アルチバに延長チューブ（エクステンションチューブ）を接続したが、エクステションチューブを輸液ルートに接続せずに、アルチバを床に流すことを指す。（４）ユルチバも同様の意味だが、シリンジとエクステンションチューブあるいは輸液ルートとの接続が緩んでいて、アルチバが漏れている状態を指す。ロックつきでない注射器やエクステンションチューブを使用していると起こりやすいが、ロック付きを使っていてもきちんと閉めていないとおきることがある。（５）トメチバというのは、エクステンションにロックがついたタイプの物や３方活栓を使っている場合に起こりうる。ロックを外さすに注入を開始するか３方活栓を開かずに注入を開始したときに起きるものである。この場合はシリンジポンプのアラームが鳴って気づく。また、アルチバの効果が強く出て、シリンジポンプを一時停止した場合に、止めていたことを忘れていた場合にも使う言葉である。シリンジポンプは、２分間停止しているとアラームをアラームがなるのであるが、たまたま、そのとき周りが騒々しくて音が聞こえない場合、さらに長時間停止していることに気づかない場合などである。（６）ウソチバというのは、ガンマ計算（管理人はガンマは口語であると思うのだが、テルモのシリンジポンプには堂々と表記してある。）つきのポンプで投与した場合、1mg/mlの希釈数値以外、あるいは体重kgを誤って入れた場合に起きる投与速度の誤りである。たとえば、体重80kgを8kgと入力すれば、投与速度はガンマの値を信用して入力すれば1/10になる。（７）カラチバというのは、ミズチバとと同じ意味を表すこともあるが、別の意味もある。シリンジ混入した空気をきちんと追い出さずにポンプにセットした場合、最後は空気を押していることになる。大抵はエクステンションチューブ内で空気は止まるので患者には入らないが、その後が問題である。次のアルチバをセットするときに、エクステンション内の空気を抜くのに時間がかかり、手間取ることが多いからである。ご存じの通り、アルチバの半減期は短いため、すぐに血中濃度が下がっていく。ぎりぎりの濃度で麻酔をしている場合には、特に慌てることになる。トラブルが起きるからといって不必要に高濃度で行うのも問題ではあるが。。。。

■薬剤バーコードラベルに思う（msanuki.net）
■成長した？フェンタのシール（msanuki.net）

この中で、最もまずいのはミズチバである。他のものは、状況を見たり聞いたりすれば判断できるのであるが、ミズチバだけは、思い込んでいる場合があるので、気づきにくい。管理人のようにいつもミズチバでないかと疑ってチェックする習慣がある場合は別であるが。。。（研修医を疑うわけではないが、必ずチェックする）。この、ミズチバであるが、一番の原因はラベルが別付けになっていることが、それを誘発すると考えている。他の薬剤、たとえばフェンタニル（三共）やエスラックス、ブリディオン、エフェドリンなどはアンプルやバイアルに切り離せるラベルがついている。現在、このようなラベルがある薬剤が増えている中、アルチバがどうしてバイアルに切り離せるラベルをつけないのか。別付けのラベルは、以前は当たり前であったが今は亜流である。当院の麻酔カートに入っている、希釈する薬剤でアンプルに切り離せるラベルがついていないのは、ネオシネジンぐらいである。また、最近はプレフィルドシリンジも多く発売されており、余計な手間を省くことで、その過程で生じるトラブルを未然に防ぐ対策が取られている。
ミズチバの発生する状況は、溶解液だけを吸ってラベルを貼り付けているときに起きるのである。以前、ある先生が溶解液を吸ってラベルを注射器に対して縦に貼っていたことがあったが、それを見た別の先生が正しい位置に貼り直してシリンジポンプにセットした事例があった。
「とにかく、別付けラベルはアルチバを希釈した後でないと貼り付けてはいけない！！」
別付けラベルではなく、バイアルに切り離せるラベルを早期につけてもらうことを希望する。　ｂｙ　さぬちゃん

沖縄県のある先生から、「ベッド移動とかけ声」論の内容に関してコメントをいただいた。
ベッド移動時のかけ声は、
（１）「いち・に・さん」
（２）「いち・にの・さん」
（３）「いち・に～の・さん」
（４）「いち・いっ・さん・ハイ」
のうち、沖縄では（４）であるらしい。また、本州で働いたときには、（２）であったためリズムを合わせるのに苦労したとのことである。じつは（３）は正確に書くと「いち・に～・の～・さん」で、4拍子である。最後の発声のところで移すとすれば（１）（２）は3拍子、（３）（４）は4拍子ということになる。

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ベッド移動時のかけ声は、どれだろうか？
（１）「いち・に・さん」
（２）「いち・にの・さん」
（３）「いち・に～の・さん」
（４）「いち・いっ・さん・ハイ」
（２）または（３）の人がおおいのではなかろうか。いまはERの「ワン・ツー・スリー」のかけ声の影響で（１）も増えているかもしれない。（４）はあまりいないだろうが、管理人の家のもう一人の麻酔科医は（４）だそうである。（４）の場合は、おそらく「さん」で移動して着地するときに「ハイ」と言っているのではないかと思われる。しかし、（１）（２）と（３）（４）では、拍子に大きな違いがある。３拍子と４拍子なのである。（１）（２）は3拍子、（３）（４）は4拍子である。日本人が心地よく感じるのは４拍子であるという説がある。別宮貞徳氏が説く、「四拍子文化論」である。「和歌や俳句の七五調（あるいは五七調）と云うものも、 休止符を入れて楽譜にすると、２音節４拍子であると指摘し、これに反して、 英語は 「強－弱－弱」 の３拍子であると対比させた上で、日本文化４拍子論を展開する。 そして、最後に、１つの仮説として、４拍子 （すなわち２拍子２回） は歩行のリズムであり、 ３拍子は乗馬のリズムであり、彼我の違いは農耕民族と騎馬民族の違いに由来するのではないかとしている。 」。これを読むと、納得してしまう管理人である。
研修医の方々の中には、（３）「いち・に～の・さん」の場合が多いので、（１）「いち・に・さん」に、管理人が矯正してみるのだが、自然に（３）「いち・に～の・さん」にもどってしまう。3拍子と4拍子の両方が存在すると、ベッド移動時のタイミングが合わないので、4拍子にそろえるのがよいのではないかと思うようになった今日この頃である。いかがであろうか。

■Amazon：日本語のリズム　―四拍子文化論（ 別宮 貞徳 ）
■筑摩書房：日本語のリズム　―四拍子文化論（ 別宮 貞徳 ）
■ キロ、メガ、ギガ、テラ （数の接頭語）

電脳麻酔ブログに匿名者からの情報として「使用済みのAIRTRAQを懐中電灯にする方法 」が掲載されています．管理人も来週，早速試してみようと目論んでいます．

英文文献の検索にPubmedを利用することは日常になっていると思いますが，モバイルpubmedはいかがでしょうか．手元にあいているPC端末がないときにちょっと検索できます．PalmやWindowsMobileでPubmedを検索できるものが出ています．ご存じでしょうか．ソフトウェアをインストールするものとWEBブラウザの表示をモバイル用に変更してあるものがあり後者では機種に関係なく使用できます．PalmやWindowsMobileでない，たとえば管理人のようなｎｏｋｉａ E61などのシンビアンOSでも後者が使えます．表示したホームページの右上の方法です．

アルチバ（レミフェンタニル）のコントロールにはTCIは必要ないという意見が多い。ただし、血中濃度がどれくらいになるかを知っていればの話である。麻酔電脳ブログでもかかれているのだが、
投与速度（μg/kg/min）の数字×２５が平衡になった時の血中濃度（ng/ml）になると覚えておけばよい。
0.2μg/kg/minで投与するなら5ng/mlになるということである。もう少しいうと、μg/kg/min計算はアルチバを100μg/mlに希釈（2mgを20ml、5mgなら50mlに希釈）する場合、0.1μg/kg/min　⇒　0.06×体重（kg）　ml/hrである。50kgの場合3ml/hrで投与すれば0.1μg/kg/minである。0.5μg/kg/minなら　15ml/hrである。

AP通信に国立循環器病センター麻酔科の内田先生が開発されたpkBOXが出ています。これは、シリンジポンプから通信でデータをもらい、予測の血中濃度やeffect siteの濃度を表示するものです。製作にはケースの工作や数百カ所のハンダ付が必要になります。管理人は、今度の日本麻酔科学会でpkBOXの工作とその注意点について一般演題で発表の予定です。現在、内田先生の製作されたオリジナルのpkBOXが５台、管理人の製作したpkBOXが2台で計７台が世の中に存在しています。
ちなみに、AP通信のものは手で持っていますが、管理人のは点滴台にマウントできるように、シリンジポンプの余った架台を使って工作しています。

昨日、挿管人形では気管挿管はうまくならないと書いた。さらに、AP通信では"挿管人形ではうまくならない！"という記事を書いていただいた。実は、ここに書いてあるすべて＋αの挿管人形の欠点について、3月25日、日経メディカルから発売予定の管理人が主演 兼 監修の「（頭で理解し身体で覚える）気管挿管トレーニングDVD」に動画で盛り込んであります。また、これまでの初期研修医の指導の中で、管理人が開発した気管挿管トレーニングの方法を詳細に述べました。msanuki.bizにある様な、素振りやエア挿管も入っています。これまで、麻酔科医が教えてなかったトレーニングです。
なぜ、研修医が気管挿管の上達が遅いかと言えば、まず第一に気管挿管実習に来る救命士とちがって切迫したものがないからだと思います。救命士の方々は、私がアドバイスする一言一言を大事にして次の挿管では、必ず欠点を克服しているのですが、研修医にはそれがない場合が多いのです。2ヶ月（うちの病院の麻酔科ローテーションは2ヶ月）もすればうまくなるだろうと思っているのかもしれません。スポーツと一緒で、うまくなろうと思えばオフトレが必要です。ここのオフトレが十分できているのが救命士、不十分なのが研修医です。やはりステップを踏んでトレーニングすることが重要なのです。
どうしてマッキントッシュ喉頭鏡で喉頭展開ができるのか。どの方向に入れてどうすれば展開がうまくいくのかがわかるには、静的な解剖だけでなく、動的な解剖がひつようです。それを前もって学習するには、注意すべき点を予習しておくことが必要なのです。また、麻酔科医（達人）が行う気管挿管を、鋭い目でじっくり観察することも必要です。
ですから、頭で理解し身体で覚える気管挿管です。マッキントッシュ喉頭鏡の構造や仕組みを知らずして気管挿管はできません。握り方、力を入れる方向を知らずして展開はできません。開口してから喉頭展開までのフェーズごとのポイント（チェックする点）を知らずして上達はありません。開口から喉頭展開までの一連の動作は、プロの麻酔科医が行えば一瞬でおわります。しかし、その一瞬をコマ送りにして頭の中でポイントをつかむことができれば、プロの麻酔科医の挿管のまねができます。
結局、救命士は時間をかけて事前に勉強している分だけ、このフェーズごとのポイントを克服する目がついているのです。それが気管挿管の上達の違いだと考えています。これが救命士と研修医の上達の違いの第二の理由です。

来年早々，レミフェンタニルが発売される．2月にはすでに使用している方もいるかもしれない．レミフェンタニルについては，レミフェンタニルからの術後鎮痛（金沢大学大学院医学系研究科麻酔・蘇生学講座 Blog）やレミフェンタニル入門(8)（電脳麻酔ブログ）などで，術中から術後鎮痛の必要があることが解説されている．レミフェンタニルの性質から言えば当然のことであろう．硬膜外麻酔など他の鎮痛手段を併用していない全身麻酔（セボ＋レミやプロポフォール＋レミ）で．術後鎮痛を考えずに術中に投与してたレミフェンタニルをOFFとした場合，レミが切れたとたんに痛みを訴えるあるいは，痛みのために暴れ出す症例が続出して，レミフェンタニルは悪魔の薬だと言うことになりかねない（笑えない話である）．レミを使ったときには，否が応でも術中からの術後鎮痛を考えざるを得なくなる状況はあきらかである．これまでは何となくフェンタニルの余力で手術室から出るときにはそれほど痛みを訴えず病棟に帰ってから鎮痛剤を使用していた症例もあるだろう．フェンタニルをレミフェンタニルに切り替えたとたん，鎮痛効果を残したまま麻酔を覚ましてくることが，どれほど大切かを思い知ることができるであろう．なんだか，予言のようになってしまったが，来年は術中からの術後鎮痛を再考する年になるであろう．

臨床研修医が質問をすると「勉強しなさい」と答える指導医がいるらしい。わからないから質問をしているのに、「勉強しなさい」はないだろう。勉強の仕方を教える。どんなものを調べればよいのか、何というキーワードで調べたらよいのかなど、何らかの目標設定をしてあげるべきだと思う。これと同様で、「予習してきなさい」や手技に関して「イメージトレーニングしてきなさい」も論外である。きちんとその方法を教えた後で言うべき言葉だと思う。何を予習するのか、何を勉強するのか、どんなイメージを持ったらいいのか？指針を与えて初めて指導といえるのではないだろうか。

K-Yゼリーとキシロカインゼリーの違いをご存じだろうか？数年前から私の勤務している病院では、麻酔科の使用する潤滑剤はキシロカインゼリーからK-Yゼリーに変わっている。管理人が以前勤務していた病院でも、手術室からはキシロカインゼリーは数年前になくなりK-Yゼリーに変わっていた。潤滑剤としてK-Yゼリーとキシロカインゼリーを比べた場合、遜色ないのなら、わざわざキシロカイン入りのものを使う必要はない。だいたい、価格はK-Yゼリーの方が安い。K-Yゼリーは医薬品でないので薬剤部扱いではなくなる。
そもそも、キシロカインゼリーをラリンジアルマスクに塗ると嚥下機能が障害されるのではないかという疑問からK-Yゼリーへの見直しは始まった。気管挿管チューブのカフまたは先端にキシロカインゼリーを塗らなければならないんだろうか？何のために塗っていたのだろうと考えると、キシロカインゼリーである必然性はなくなった。

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世の中には、ずいぶん違った印象の麻酔科医がいることにお気づきであろう。多くの場合、その年代や育った環境により分類可能なのではないだろうか。
第１世代…麻酔科黎明期（日本では外科から麻酔科が分離した頃）　1960年代後半?1980年頃
第２世代…模索＆挑戦期　　1980年頃?1990年代後半
第３世代…専門性獲得期　　1990年代後半頃?現在
第４世代…付加価値の時代　これから

私は第３世代の麻酔科医だと思っている。右側に書いた年代は、おおまかなもので、要はその時代に麻酔科医になったという意味ではない。同じ時代に研修したと思われる麻酔科医でも、明らかに第２世代の麻酔科医がいる。その意味は各自考えていただければよいが、もっと進化すれば自分自身は第４世代となることが可能だと思う。進化し続けるためには常に新しいことを受け入れようとする態度とそれに対応する自己研鑽が必要だと思っている。
ちょっと意味深だが、現在でも第２世代にとどまっている麻酔科医に教育を受けると、第２世代以上にはなれないのではないだろうか。
ここで言う、第３世代というのは専門医／指導医の資格を持っているということではなく、実際にその実力を維持、スキルアップしつづけるという意味である。
専門医／指導医の資格を持っているだけの麻酔科医は、この分類では第２世代に分類される。
この分類は、msanukiの麻酔科医分類（MJA分類２００６）とでも名付けようか。