■脳死肺移植手術中の全脳虚血発生事例の調査報告について(京都大学-お知らせ／ニュースリリース 2006年10月12日)
全脳虚血発生の原因は、一つには特定できないものの、大きく1部分体外循環といえる状態での肺換気の停止による非酸素化血の頭蓋内への流入と、2体外循環後半に発症した血圧低下、が複合的に関与した可能性が高く、さらに3早期の復温や呼吸性アルカリ血症が脳虚血を助長した可能性があると考えられた。また、術中の患者管理に関する指揮命令系統や、診療科間での意思疎通、肺移植チーム全体としての総合力に改善すべき点があった。現に上記123は、いずれも全身管理の責任者が不明確となった時間帯に発生しており、そのことが全脳虚血の早期発見の妨げになった可能性がある。
という発表に対して新聞各紙は
■肺移植、手術中の異常見過ごす 京大ミス認め自粛継続（朝日新聞 2006年10月12日）
医師間の意思疎通が不十分で、体外循環の異常や血圧低下に対処する心臓血管外科医、麻酔医とも不在となる時期が発生。
■京大移植ミス：「手術に重大過誤」 脳死肺移植で意識不明…医師、長時間不在（毎日新聞 2006年10月13日）
この事態が起きた時間帯に、肺切除を担当する呼吸器外科の執刀医を除いて、心臓血管外科医や麻酔科医が手術室を離れ、患者の全身管理をする責任者が２時間４５分も不在だった。
