気管挿管の際にもっとも大切なことは何だろうか？もちろん，確実に気管に入ることである．間違ったところに入っている場合にそれに気づいて，きちんと対応することである．では，気管挿管の方法や注意点はどうだろうか？救命士の気管挿管と麻酔科医の気管挿管は同じだろうか？救急現場の気管挿管と麻酔科医が行なう手術室での気管挿管は同じだろうか？それを考えることから，初期研修医の気管挿管実習は始まる．
まず，喉頭鏡を入れる際に開口するかしないか．
私も救急現場で気管挿管をする場合には，開口しないでいきなり喉頭鏡を入れることがほとんどである．状況にもよるが，口腔内に手を入れること自体が危ない（どういう場合かは考えてほしい）．しかし，手術麻酔で気管挿管する場合には，口を開けてから喉頭鏡を入れることを常としている．どうしてか，状況が違う．日常の麻酔では，気管挿管の前には喉頭展開をしやすい状況を作っている（どうやって作るかは実際にみてください）．この違いは何か？どちらが，確実に喉頭展開できるか？どちらが，合併症を避けた挿管を行えるか？
死にそうな患者さんと歩いてきた患者さん．どこまで，気管挿管を丁寧に遂行できるかが勝負の手術室予定患者さんと気管挿管ができなければ，始まらない救急処置との違いを本当にわかっているか？である．
もう一つ，考えなければならないのは，初心者がいきなり，口を開けずに気管挿管ができるか．教えるとすればいきなり口を開けない気管挿管を教えるかということである．それも手術室での症例に．．．
ここら辺の意図をくみ取ってほしいと思いますが，わからない研修医の方も多くいるようです．
それに対して，私の最近の初期研修医指導コースでは，十分な喉頭鏡の使い方の説明，喉頭鏡の握りと操作法（1日100本以上），さらには喉頭鏡の素振り（1日100本以上），クロスフィンガーのシミュレーション練習をこなしてはじめて，気管挿管の空中テスト（エアギターならぬエア挿管）を見て，合格ならば初めて実際の患者さんにやってもらうことにしております．また，合併症を起こさない意識をもてるような指導をしています．おかげで，悪魔の気管挿管は最初の1週間で行わなくなります．はじめから実際の患者さんにできる故ではありませんが，きちんと理解した方にはどんどんやってもらっています．
気管挿管ができるといった場合，入ればよいというのではなく，状況に応じた対応ができるようにトレーニングすべきです．開口せずに行うことができるというのと，開口せずに行わなければならないというのは同義ではありません．できるにもいろいろなレベルがあります．この意味が，理解できるような研修医を育てたいと思っています．
実技だけでなく考え方も鍛える，トレーニングをする必要があります．
天使の挿管と悪魔の挿管をよんでみてください．
