研修医A：「先生，セボの吸入濃度を3%まで上げても血圧が上がるんですけど・・」「フェンタネストは100μgを2回入れました」「どうしてでしょう．痛いんでしょうか．」
ふと見るとBISも80台まで上がっている．ガスモニターでは呼気中のセボ濃度が0.2%と表示されている．セボフルランのテックの残量を見るとゼロである．セボフルランがなくなっていたためであった．
このようなやりとりを目にすることがあった．
TIVAの場合、プロポフォールはシリンジポンプに入っているので、なくなるとアラームが鳴る。揮発性吸入麻酔薬はなくなっても通常アラームが鳴らない。これは、吸入麻酔薬濃度の設定値と測定値が、かけ離れていることで気づくが、アラームのない機構が問題ともいえる。麻酔器メーカーにも一考してもらいたい問題ではある。
