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2004年から始まった厚生労働省の臨床研修の到達目標には、基本的手技として自ら「気管挿管ができる」ことが含まれている。気管挿管は、麻酔科および救急担当科でのみマスターできる手技であることから、多くの病院では麻酔科研修を必修としている。しかし、麻酔科での研修期間が短いため、不適当な手技のまま気管挿管の成否のみに終始する研修医も多い。気管挿管手技は、人形での実習だけでは得られない部分がおおく、教科書の記述や口頭のみでは伝えにくい要素が多い。そこで、麻酔科研修で可能なヒトでの気管挿管を前もって予習できるように、実際の動画を用いて気管挿管手技を解説するWEBサイトを構築した。

本サイトの内容は,第53回日本麻酔科学会学術集会ソフトウェアコンテスト（2006年6月1日）において、優秀賞を受賞しました。

［0 はじめに］ 

（０）マスク換気
（１）開口
（２）喉頭鏡挿入
（３）喉頭展開
（４）気管チューブ挿入
（５）チューブ位置の確認と固定

マスク換気から気管挿管操作に入ります。一連の動作を上記のように表現してみました。
特に（１）〜（３）の操作（動き）は初心者には理解しにくいため、ポイントを取り上げてみました。

[1 気管挿管の手順と要点] 

日本麻酔科学会で発表する予定のビデオサイトのほんの一部です。テストのために掲載してみました。
「気管挿管手技の事前学習サイトの構築」という演題発表後、本格的にインターネットに公開します。
発表は6月1日14:40〜　第13会場です。

下のRSSアイコンをiTunesのPodcastにドラッグ&ドロップしてください。iTunesでみることができます。またビデオが見られるiPodに転送もできます。
（１）（腰をいれた）素振り
（２）エア挿管
が収録されています。

（１）素振りのまえに行う「喉頭鏡握り」も含まれています。喉頭鏡を握るだけで、口腔内挿入時の傾きができていて、そのまま前方（上方ではない）に出すというのが正しい「素振り」です。スミルノフ先生の素振りとはちょっと違いますガ、腰を入れるのは同じです。これが、私が教えている素振りです。1日100本を義務づけています。立ち位置にも注意してください。左足半歩前です。左手首は喉頭展開時には後ろに返りません（手首がまっすぐ伸びたまま、喉頭鏡は前方に動いていることに注目してください。）。

（２）ゆっくり行っているエア挿管です。マスクベンチレーションから気管挿管までのイメージです。正確に考えずに素早くポイントを押さえたエア挿管が得点が高いです。

ビデオでは、喉頭鏡を右側面→背面→左側面の順に観察しています。背面からみて左側の部分（左側面）は、「水かき」部と呼ばれ、舌をよけるために便利なように舌がのりやすい構造になっているのが観察できます（左右で構造が異なることに注目してください）。

喉頭鏡の構造

[3 喉頭鏡の構造と握り方] 

開口操作では開口をすること以外に、前もって喉頭鏡を挿入するためのスペースを作る役割があります。

[1 気管挿管の手順と要点] [4 開口]

喉頭鏡挿入操作と同時に、喉頭展開を行ってはいけません。舌をよけながら挿入していくことのみに集中してください。また、頭部の傾きを維持したまま喉頭鏡挿入を行うことが大切です。次のステップの喉頭鏡を前方に引き上げる操作（喉頭展開）とは、明らかに区別してください。

[1 気管挿管の手順と要点] [5 喉頭鏡挿入]

喉頭鏡挿入で、喉頭鏡の長軸と顔面の線がほぼ平行になった後に、はじめて喉頭展開（喉頭鏡長軸方向：前方に引き上げ）を行います。喉頭鏡が挿入できない状態で、喉頭展開を試みても喉頭蓋はみえません。初心者のうちは、喉頭を探しながら喉頭を展開する操作は行わない方がよいでしょう。喉頭展開の手技がきちんと身につきません。

[1 気管挿管の手順と要点] [6 喉頭展開]

ビデオは、麻酔科研修2ヶ月目の1年目研修医の気管挿管手技です。基本に忠実に、開口操作、喉頭鏡挿入、喉頭展開を行ってます。気管挿管後のカフ注入、呼吸音の聴診などの介助も別の1年目の研修医が行っています。

研修医の気管挿管例１

[9 症例ライブラリ] 

ビデオでは、気管チューブの挿入時のポイントを学習します。正中からではなく、右側からチューブが挿入されるように入っていきます。喉頭展開時に、このように両側の声帯がはっきり確認できないこともあります。先端が気管内に挿入されたところでスタイレットを抜いているため、挿入がしばらく停止しています。そのあと、カフ上にある目印の線が入っていきます。

[7 気管チューブ挿入] 

ビデオでは、喉頭鏡の挿入方向を学習します。喉頭鏡を口腔内に挿入するときは、右口角からブレードの先端が入るようにします。ここから喉頭鏡の先端が舌の右縁に沿って弧を描くように（舌を左によけるように）正中下方に向かって動かします。

[5 喉頭鏡挿入] 

ビデオでは、喉頭展開時の喉頭鏡の操作方向を学習します。喉頭鏡を口腔内に挿入した後、喉頭を観察するには前方に押し出すイメージです。ビデオでは、はじめの2回が正しい展開操作方向です。後の2回は手首を手前に返しており、誤った操作方向の一例です。

[6 喉頭展開] 

ビデオでは、開口する際の、右手の使い方を学習します。 開口は、クロスフィンガーという方法で行います。 親指と人さし指で、患者さんの上下の臼歯の部分を大きく開きます。 ビデオに示すように、親指と人さし指の腹の部分を使います。

[4 開口] 

ビデオは、ちょっと荒っぽいのですが、上級者が何気なく行った開口しない喉頭鏡の挿入〜喉頭展開です。開口操作を行わずに、喉頭鏡挿入、喉頭展開を行ってます。初心者との違いは手の感触のみで操作を感覚として身につけているものだけが、行いうる方法です。救急の場面などで、口腔内に手を入れるのが危ない場合、このような方法を身につけているとよいのですが、一朝一夕に身につくものではありません。初心者は、まず開口する方法で気管挿管を習得してください。

［初級者と上級者の違い］

[9 症例ライブラリ] 

ビデオでは、気管チューブの挿入後のポイントが示されています。カフを注入し、呼吸音の聴診と目視による胸部の挙上を確認します。ビデオに示したものは、ACLSの時とは聴診の方法が異なります。

[7 気管チューブ挿入] 

ビデオでは、マスク換気時の立ち位置と構えのポイントが示されています。患者の頭側に真っ直ぐ立ち、左足が半歩前に出ます。右足は半身にならないように自然に置きましょう。ベットに近づきすぎず、マスクをきちんと押さえられるように体の位置を調節しましょう。マスク換気に引き続いて気管挿管を行うため、このときの立ち位置と構え方が後になって影響します。「しっくりくる」位置に立ちましょう。

[2 立ち位置と構え方] 

ビデオでは、喉頭鏡の握る位置と握り方を学習します。左手を開き、人差し指の上に喉頭鏡をのせてみます。釣り合いがとれる位置を探してください。そこが、人差し指の位置です。喉頭鏡の柄を水平に保った位置から手首は動かさないで、指を小指、薬指、中指、人差し指の順に握ってみましょう。握るだけで喉頭鏡の柄が自然な傾きを保った構えになることを確認してください。手首を返してはいけません。手首が動いていないことに注目してください。

[3 喉頭鏡の構造と握り方] 

ビデオでは、喉頭鏡の素振りを学習します。 喉頭鏡を握って正しい角度をつくり、前方に展開するイメージでトレーニングします。 喉頭展開時に腰を入れて、前方に出て行くことを確認しましょう。 手持ちにならないよう上半身と下半身の動きのタイミングに注意してください。 目安として一日、100本おこないます。

[8 練習法−素振りとエア挿管] 

ビデオでは、喉頭鏡を挿入する準備段階としての開口操作を学びましょう。開口をするために、クロスフィンガーを行う場合。親指と人差し指で患者さんの上下の歯の部分を大きく開きます。開いた後に下顎が押し下げられ、舌が出てくるので、下顎を挙上する操作を行い、舌を口腔内に戻すようにしましょう。クロスフィンガーと反対の手（左手）で頭部を動かしています。側面から見ると必ず上顎より下顎が上になるような形になります。この角度が喉頭鏡を挿入する際には重要な意味を持っています。ビデオをよく観察してください。

[4 開口] 

ビデオでは、喉頭展開時の喉頭鏡の操作方向を観察します。喉頭鏡を口腔内に挿入した後、喉頭を観察するには前方に押し出すイメージです。ビデオでは、ほんの少し前方に押し出すうごきが観察できます。決して手前に手首を返していません。

[6 喉頭展開] 

挿管困難の種類には以下のものがあります。

その予測方法としてはマランパチ分類

頚椎の可動性

［99 挿管困難］

ビデオは、喉頭展開時の力の入れ方のイメージを習得する方法です。左手で、喉頭鏡を握ります。右手で、喉頭鏡のブレードの根本を手前に引っ張りながら、それに抗するように左手で喉頭鏡を前方に押し出します。誤った力の入れ方は、ビデオの後半部分に示されている、右手でブレードの先端を手前に引っ張りながら、それに抗するように左手で喉頭鏡を前方に押し出すイメージです。このイメージでは、結果として喉頭鏡を握っている左手首が手前に返ってしまうので喉頭展開の悪い例になります。よい例では、喉頭鏡を前に押し出したとき必然的に喉頭鏡を握っている手（左手）の小指側に力が入り、悪い例では人差し指側に力が入ります。

[6 喉頭展開] 

麻酔科専門医程度の気管挿管に熟練した医師でもMacintosh喉頭鏡では挿管ができない場合がある。すべての症例でMacintosh喉頭鏡で気管挿管できるとは限らない。そのことを肝に銘じておこう。気管挿管ができないのに、無理をして何度も喉頭鏡を挿入するのを繰り返すことは、喉頭浮腫の原因にもつながるので、そのような事態は避けるべきである。

［99 挿管困難］

必ずしもすべての症例でMachintoshを使って気管挿管ができるとは限りません。挿管困難症例は常に念頭に置かなければいけません。無駄に、喉頭鏡を使った方法に固執して、合併症をおこすより適切な別の手段を用いるべきです。その一つの手段がファイバーを使った気管挿管です。この手技は熟練を要するため研修医の必修項目ではありませんが、ビデオでどのようなものかを見ておくことに意義があります。ファイバー挿管の症例を見ておきましょう。

ファイバー挿管

[9 挿管困難] 

ビデオでは、エア挿管を学習します。 マスク換気から開口、喉頭鏡挿入、喉頭展開、気管チューブ挿入までを一連のイメージとして、メリハリをつけながら、イメージトレーニングをします。 手順だけでなく、各々の場面でしなければならないところを強調して確認しましょう。 目安として一日50本、おこないます。

[8 練習法−素振りとエア挿管] 

asahi.comの2006年5月20日付けの記事に「研修後の若手医師、大学病院敬遠　脳神経外科も不人気」というのが出ている。人気順に、形成外科、皮膚科、麻酔科、耳鼻科、精神科の順で人気がある。逆に、脳外科、外科、小児科、整形外科、産婦人科、救急科の順に人気がない。このデータは、当院で初期研修を今年の3月に終えた研修医の進路とも一致している。この記事では、初期研修医の制度の影響と断定しているが、初期研修の各科での研修内容にも差があるのではないかと思う。いかに、研修医に満足のいく研修場所を与えられるか、興味を持たせるかが問題であると思う。もちろん、その科の医師の将来の姿を見せると言うことを含めて...
（上記記事内の資料にリンク）

東大がPodキャスティングを始めたらしい。東大講義がpodキャスティングで聞ける。「東京大学の講義や公開講座の映像・音声をポッドキャストでもお楽しみいただけます。東京大学が誇る「世界の叡智」をいつでも、どこでも、より多くの方々に体験していただきたいと考えています」ということだ。小柴昌俊教授、佐藤勝彦など有名どころの名前が並んでいる。

DELLからXPS M1710という高スペックで最強のノートPCが発売されている。「深紅とシルバーのボディに変幻自在のイルミネーション。かつてない外見的個性をもったこのノートブックには、ゲームを楽しみ尽くすために、
今望み得る最高レベルの機能とスペックが凝縮されている。外見だけでもパフォーマンスだけでもない。すべてが遊び心を限りなく刺激する。まさに遊びを極めるために生まれたノートである。」
ちょっと、惹かれるフレーズとスペックである。これで、DVD-RAMが読めたらもっといいのに。
◆カタログ（PDF）

5月の連休に我が家のもう一人の麻酔科医（当家のPCの増殖を抑制しているお方）と2人で、角島（つのじま）に行ってみた。題して「4日間の奇跡ロケ地ツアー」である。ロケで作った赤い屋根の教会が目当てであった。山口県の北西にあって本州から島に向かって橋が架かっている。この角島大橋を映画のように気分よく車で走る予定であった。しかし、連休とあって観光客いっぱい橋は大渋滞だ。橋を渡り、灯台公園まで約40分弱、歩くのとさほど変わらない。天気がよく、たまにはのんびり海を見るのもいい。
さて、肝腎の赤い屋根の教会はあったが、中には正面からは入れない。しかし、別のところに入り口ができていて、誰でも中にはいることは可能である。男と女は別々のところから入らないといけない様に改造されていた。ちょっと笑ってしまった。気になる方は、是非行って現物を確かめてみてください。
あれから、10日ほども後にこのような話を書いている。そのわけは、最近、平原綾香のEternalyが耳について離れないためである。しかし、曲とイメージがぴったりの風景であった。

週間医学界新聞第２６８２号　2006年5月15日に「初期研修修了一期生が語る　後輩へのアドバイス（下山祐人氏 ）」が出ています．「症例数の多さであるとか，当直が多い（のが嬉しいのは最初だけでした！）とかを，研修病院の選択基準として考慮する場合は，数が単純に能力に反映するわけではないと知っておいたほうがいいでしょう。また，「足りないものは補える」ことも強調したいと思います。外部の勉強会を利用すれば，高名な先生のご意見を聞けたり，活発なdiscussionに参加できたりします。 （処遇も含め）研修内容に完璧な条件を備えた病院を探す必要はないのではないかと思います。与えられた環境の中で存分に力を発揮できるよう，professionalたろうとすることこそ重要です。 」という心境になれたことは立派だと思います．このことに気づかずに隣の芝生にあこがれている研修医を見かけます．

以前、マック版WindowsMediaPlayerがバージョンアップ打ち切りになり、Flip4Macに全面移行される話を紹介したが、現在ではまだマック版WindowsMediaPlayerはマイクロソフトからダウンロード可能なようである。一方、Flip4MacはIntelMacへの対応がすんでおらずIntelMacでは利用できない。そこで、IntelMacの場合は、現時点ではマック版WindowsMediaPlayerをダウンロードして使用することになる。ただし、再生位置の変更スライダーを動かしても位置の変更には少し待たされる。IntelMacではFlip4Macのバージョンアップに期待するしかない。G4マックでは、現行のＦｌｉｐ４Ｍａｃ　2.0.2でも快適にＱｕｉｃｋＴｉｍｅＰｌａｙｅｒ上でWMVファイルを再生することができる。

MPEG、QuickTimeムービー、AVIなどを読み込んで、MPEG-1、MPEG-2、MPEG-4、QuickTimeムービー、AVI、DivXなどにエンコードすることができます。
ffmpegXの解説（MacDTV.com）

IE7の日本語beta2が一昨日より配布されている。以前は英語版のbeta2を紹介したが、今度はメニューまで日本語なので取っつきやすい。自己責任でおためしを．．．

ソニーが携帯電話機の充電が可能なLEDライト付き手回し充電ラジオ『ICF-B01』を発売した。手回し充電は、本体前面のハンドルを左または右に回すことで充電できる機能で、1分間(120回転)の手回し充電により、ラジオなら約60分間(AM)/約40分間(FM)受信でき、LEDライトなら約15分間の点灯が可能。携帯電話機なら約90分間の待ち受け/約3分間の通話が行なえる。NHKラジオ英語学習＋非常時にいかがですか。

遠くまで届いて高速な無線LANが構築可能なルータが電波王である。プラネックスから発売される。MIMO（マイモ）に対応しており、高速な転送が可能。ただし、ルータだけでなくクライアント側のPCの無線LANもMIMOに対応している必要がある。現時点ではPCIカードとPCMCIAカードが発売されている。

無線LAN中継機がバッファローから発売されている。WRP-AMG54である。すでに無線LANを導入済みで通信を改善したい方に最適。『通信距離の延長』と『障害物の回避による死角の解決』が可能というのが売り。

自治医科大学麻酔科のホームページとして「女性麻酔科医の部屋」というコンテンツが立ち上がっています．

ＮＨＫ教育テレビで放送中の幼児番組「ピタゴラスイッチ」。この番組に出て来る「ピタゴラそうち」は，感動します。
これを見て，米国ではホンダが同様のＣＭをアコードの部品で作って放映しているようです．こちらも感動的です．
今日はNHKのYouToBeの動画を紹介してしまって，スミルノフ教授のサイト風になってしまった．

喉頭鏡素振りとエア挿管の違いが気になっている方がおられると思うので，ちょっと解説します．喉頭鏡素振りはあくまでも喉頭鏡の操作方向をイメージして行う，気管挿管一連動作の一部分です．特に，喉頭鏡の挿入?喉頭展開までをイメージしたものです．それに対して，「エア挿管」は，立ち位置，ベット（患者の頭）と施行者の身体の向きの関係，開口，喉頭鏡の受け取り，喉頭鏡挿入，舌よけ，喉頭鏡引き上げ（特に持ち方，握り方と喉頭鏡の操作方向，下半身の体重移動），喉頭の目的場所の確認，施行者の頭や目の位置，気管挿管チューブの受け取り?持ち方，挿管チューブの挿入方法，（スタイレットの抜去タイミング），喉頭鏡の抜去，チューブの保持，カフの注入（指示），呼吸回路の接続，陽圧呼吸と呼吸の確認までの一連動作をあたかも実際に行っているかのように行うシミュレーションです．喉頭鏡素振りもエア挿管も道具を用いたイメージトレーニングとも言えます．エア挿管では喉頭鏡と気管挿管チューブ（スタイレット入り）を使います．

サンディスクからUSB端子付きSDメモリーカードが発売されている。有名ブランドからもついにUSBに直接、挿せるSDカードがでた。以前、ちょっとあやしいUSB端子のみのUSBメモリを紹介したが、サンディスクのものはUSBメモリとしてだけではなく、SDカードとしても使える。

gooの英和辞書には「スペリングアシスト」という機能がある。通常はこの機能はoffになっているので、気づかないがONにすると候補がポップアップされる。WEB辞書の中でもちょっとおすすめの機能である。

Googleの技術者がFireFoxを書いているらしい．「Googleの技術者が語る「Firefoxへの深いかかわり」」
前からちょっとおかしいと思っていたけど，GooglePackにFireFoxが入っている謎が解けた．ちなにみホームページは英語だが，インストールされるのは日本語版です．

携帯動画転送ソフトの決定版とも言うべきソフトがある．これ一本でたいていの携帯動画プレーヤーに転送可能である．最近のお気に入りの一本になっている．ぺガシスのMovie to Portableである．

対応出力機器
PSP?「プレイステーション・ポータブル」（（ISO MPEG-4形式, H.264/MPEG-4 AVC形式）
プレイやん?／PLAY-YAN micro? （ISO MPEG-4形式）
iPod? (ISO MPEG-4形式, H.264/MPEG-4 AVC形式）
PDA （Windows Media Video形式）

ちなみにプレイやんとは，ニンテンドーDSやゲームボーイなどに差し込んで使うSDカードアダプダで，これがあると，動画や音楽MP3が楽しめる，プレイやんはすでに販売が終了しており現在は，同等製品のPLAY-YAN micro?に変わっている．

日本最大の映画情報サイトMovieWalker。全国2800の映画館の上映スケジュールが検索できます。

気管挿管の際にもっとも大切なことは何だろうか？もちろん，確実に気管に入ることである．間違ったところに入っている場合にそれに気づいて，きちんと対応することである．では，気管挿管の方法や注意点はどうだろうか？救命士の気管挿管と麻酔科医の気管挿管は同じだろうか？救急現場の気管挿管と麻酔科医が行なう手術室での気管挿管は同じだろうか？それを考えることから，初期研修医の気管挿管実習は始まる．
まず，喉頭鏡を入れる際に開口するかしないか．
私も救急現場で気管挿管をする場合には，開口しないでいきなり喉頭鏡を入れることがほとんどである．状況にもよるが，口腔内に手を入れること自体が危ない（どういう場合かは考えてほしい）．しかし，手術麻酔で気管挿管する場合には，口を開けてから喉頭鏡を入れることを常としている．どうしてか，状況が違う．日常の麻酔では，気管挿管の前には喉頭展開をしやすい状況を作っている（どうやって作るかは実際にみてください）．この違いは何か？どちらが，確実に喉頭展開できるか？どちらが，合併症を避けた挿管を行えるか？
死にそうな患者さんと歩いてきた患者さん．どこまで，気管挿管を丁寧に遂行できるかが勝負の手術室予定患者さんと気管挿管ができなければ，始まらない救急処置との違いを本当にわかっているか？である．

もう一つ，考えなければならないのは，初心者がいきなり，口を開けずに気管挿管ができるか．教えるとすればいきなり口を開けない気管挿管を教えるかということである．それも手術室での症例に．．．
ここら辺の意図をくみ取ってほしいと思いますが，わからない研修医の方も多くいるようです．
それに対して，私の最近の初期研修医指導コースでは，十分な喉頭鏡の使い方の説明，喉頭鏡の握りと操作法（1日100本以上），さらには喉頭鏡の素振り（1日100本以上），クロスフィンガーのシミュレーション練習をこなしてはじめて，気管挿管の空中テスト（エアギターならぬエア挿管）を見て，合格ならば初めて実際の患者さんにやってもらうことにしております．また，合併症を起こさない意識をもてるような指導をしています．おかげで，悪魔の気管挿管は最初の1週間で行わなくなります．はじめから実際の患者さんにできる故ではありませんが，きちんと理解した方にはどんどんやってもらっています．

気管挿管ができるといった場合，入ればよいというのではなく，状況に応じた対応ができるようにトレーニングすべきです．開口せずに行うことができるというのと，開口せずに行わなければならないというのは同義ではありません．できるにもいろいろなレベルがあります．この意味が，理解できるような研修医を育てたいと思っています．
実技だけでなく考え方も鍛える，トレーニングをする必要があります．

天使の挿管と悪魔の挿管をよんでみてください．

goo辞書に百科事典としてWikipediaが追加された。Wikipediaの検索とは比べ物にならないほど速い。一度お試しください。