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2013年9月18日にインターネット放送された、AZ社の2013年第3回Web refresher courseが期間限定（2013年11月22日～11月29日）で再放送されています。宇部興産中央病院　森本康裕先生が「TIVA実践法 ～声門上デバイスとTIVA～　というタイトルで講演されたものです。司会（兼　コメンテータ）は、長田理（がん研有明病院）です。質問は受け付けておりません。(限定コンテンツなので登録が必要です)
ちなみに、このインターネット放送はネット環境さえしっかりしていれば、iPadでも十分に閲覧可能です。

■TIVA実践法 ～声門上デバイスとTIVA～（アストラゼネカ）

2013年7月4日にインターネット放送された、AZ社の2013年第2回Web refresher courseが期間限定（2013年11月15日～11月22日）で再放送されています。大阪大学　内田整先生が「TIVA実践法 ～TCIができない状況でのポイント～　というタイトルで講演されたものです。司会（兼　コメンテータ）は、讃岐美智義（広島大学病院麻酔科）です。質問は受け付けておりません。(限定コンテンツなので登録が必要です)
ちなみに、このインターネット放送はネット環境さえしっかりしていれば、iPadでも十分に閲覧可能です。

■TIVA実践法 ～TCIができない状況でのポイント～（アストラゼネカ）

2012年9月20日（木）19:00-20:00にインターネット放送された、AZ社の第3回Web refresher courseが期間限定（2013年5月31日～6月7日）で再放送されています。当サイトの管理人が「バランス麻酔のモニタリング　～知っておきたい基礎知識～　というタイトルで講演したものです。司会（兼　コメンテータ）は、内田整先生（大阪大学）です。登録制となっておりますので、インターネット生中継「AZ-Live」にご登録下さい。以下のサイトから事前登録が可能です。質問は受け付けておりません。
(限定コンテンツなので登録が必要です)
ちなみに、このインターネット放送はネット環境さえしっかりしていれば、iPadやiPhoneでも十分に閲覧可能です。

■バランス麻酔のモニタリング　～知っておきたい基礎知識～（アストラゼネカ）

日本麻酔科学会第60回学術集会の第2日目のランチョンセミナーで、「麻酔科医が求める手術室環境〜麻酔ワークステーションと周辺を真剣に考える〜」というタイトルでお話しをします。2013年5月24日（金）12:30:-13:30　会場は　T会場（札幌プリンスホテル国際館パミール　６階　大雪）です。座席数は180席です。事前登録が終了していますが、残りは、10席ちょっとだそうです。当日は、予約している方が来られない場合には、席が余っていれば入場できるようです。これまでにない切り口で手術室環境を考えてみます。お楽しみに。

■「麻酔科医が求める手術室環境〜麻酔ワークステーションと周辺を真剣に考える〜」パンフレット表（PDF）

■日本麻酔科学会第60回学術集会

日本麻酔科学会第60回学術集会の第2日目のランチョンセミナーで、「麻酔科医が求める手術室環境〜麻酔ワークステーションと周辺を真剣に考える〜」というタイトルでお話しをすることになりました。2013年5月24日（金）12:30:-13:30　会場は　T会場（札幌プリンスホテル国際館パミール　６階　大雪）です。座席数は180席です。現在、事前登録を受け付けておりますので、日本麻酔科学会「DATURA」から事前参加登録（ID/パスワード要）をお願いします。当日は、席が余っていれば入場できるようです。これまでにない切り口で手術室環境を考えてみます。お楽しみに。

■参加事前登録「DATURA」（ID/パスワード要）
■「麻酔科医が求める手術室環境〜麻酔ワークステーションと周辺を真剣に考える〜」パンフレット表（PDF）
　裏は抄録がついているのでネット上では公開できません。
■日本麻酔科学会第60回学術集会

麻酔科医ハナの第4巻が発売されました。管理人は一家で読みました。我が家には、管理人以外にもう一人麻酔科医がいるのですが、さらにもう一人、やたら麻酔に興味を示す門前小僧もいます。Amazonから発売日に到着した第4巻をテーブルの上に置いていると、門前小僧が一番始めに読み、もう一人の麻酔科医が読み、なんと管理人は最後になってしまいました。
毎回、楽しみにしているのですが、今回はいいことがありました。

なななんと、、、あとがきに管理人が登場しているではありませんか。O教授の下のますいかS先生とは管理人のことのようです。似てるでしょ。なかお白亜さん、ありがとう。

その右頁には、女子医大で開かれた、麻酔科医ハナのサイン会の質疑応答コーナーで発言した、管理人の台詞が出ています。ここの管理人、☆を３つもつけてもらっています。このコマは、電脳麻酔ブログの先生が気づいてお知らせくださいました。そして、もう一人の麻酔科医も気づいていたそうです。

ぜひ、麻酔科医ハナをご購読ください。

私が麻酔を指導する症例についた初期研修医2年目や後期研修医にSanuki塾を開催している。あらためて、時間を取って講義しているのではなく、実際の症例についてその場その場で、麻酔管理の背景にあるものや技術的なポイント、医師、麻酔科医として考えるべきことなどを解説する。それを「Sanuki塾」と称する。最近は、「Sanu塾」ともいうらしい。この名称は、私がつけたモノではなく、自然発生的についたものである。さて、このSanuki塾の入塾選抜試験問題を公開しよう。筆記試験ではなく、口頭試問なので、要領よく答えなければならない。この試験の答えによって、どの程度の秘伝を公開するかどうかが決定する。さて、あなたはどの様な答えを述べるだろうか。時間にもよるが、このうちから２問程度を聞くことが多い。

「Sanuki塾入塾試験問題」（一部抜粋）

（５）患者と術者にとって良い麻酔とはなにか。局所麻酔（区域麻酔）と全身麻酔のそれぞれについて答えなさい。それぞれの例を挙げて答える。術中と術後についても述べなさい（難問）。

「全力ですか？」

久しぶりに、「全力」という言葉を聞いた。「全力ですか？」とは、集中治療病棟で抜管前に吸痰をしようとしたときに、リザーバー付きのアンビューバックに流す酸素について、ある看護師さんが発した言葉。「もちろん、全力で！」と答えたら、非常にうれしそうだった。「全開」の意味だと、すぐにわかったが、その場面では「全力」がふさわしい言葉だと思った。
もともと、「全力」という言葉が大好きな管理人である。物事を行うときに力が入りすぎて、空回りしてはいけないが、すると決めたとことは全力で行いたいと思う。数年前に流行った、スキマスイッチの全力少年が頭の中を回っている。術後患者の今日の抜管のテーマは全力少年であった。この全力少年の歌詞が、鋭いところをついている。いつもこの曲が、ぐるぐる回ったときにはこのフレーズがついて離れなくなる。
そのフレーズとは、2番そのもの。

遊ぶこと忘れてたら老いて枯れんだ
ここんとこは仕事オンリー 笑えなくなっている
ガラクタの中に輝いてた物がいっぱいあったろう?
"大切なもの"全て埋もれてしまう前に
さえぎるものはぶっ飛ばして まとわりつくものかわして
止め処ない血と涙で渇いた心臓潤せ
あの頃の僕らはきっと全力で少年だった
怯えてたら何も生まれない
澱んだ景色に答えを見つけ出すのはもう止めだ!
濁った水も新しいひかりですぐに透み渡っていく
積み上げたものぶっ壊して 身に着けたもの取っ払って
幾重に重なり合う描いた夢への放物線
紛れもなく僕らずっと全力で少年なんだ
セカイを開くのは僕だ
視界はもう澄み切ってる

1番は全力少年、2番は全力中年の歌だと思っている。

■youtube「スキマスイッチ/全力少年」
■youtube「全力少年　スキマスイッチ＆小田和正 」

現在、「ミズチバ」が通じない麻酔科医はいないだろう。「ミズチバは人災である」と管理人は断言する。ミズチバとはアルチバ（一般名レミフェンタニル）というバイアル瓶に粉の状態で入っている麻酔用の超短時間作用性の麻薬を、生理食塩水に溶解したつもりで生理食塩水を投与することである。なぜ、このようなことが起きるかは以前にもこのブログで解説（ミズチバ、ウスチバ、ユカチバ、ユルチバ、トメチバ、ウソチバ、カラチバ）した。ミズチバ防止のために、システムで対応しようと考えたが、実際のモノが入っているかどうかは別問題である。これに関して、以前に、アルチバのバイアルに注射器に貼るシールがなく、別付けでまとめてシールが存在することがいけないと書いた。そうしたら、ヤンセンさんはついに、アルチバから切り取り線で注射器に貼るシールがはがれるようにしてくれた。そうしたら、ミズチバは防止できると考えた。この発想は、きちんとアルチバを注射器に希釈する手順が守られているという前提である。その手順とは、（１）注射器に必要量の生理食塩水を吸う。（２）アルチバを溶解する。（３）アルチバのバイアルからシールを切り取って貼る。これで、1本目のミズチバはなくなるだろう。次が問題である。1本目のアルチバのから注射器を再利用している場合には、2本目（3本目）以降のミズチバが発生するリスクがある。賢い読者は、気づいたとおもうが、1本目のシールがすでに貼られてるからである。そこで、アルチバの溶解には注射器は再利用禁止令を出す。これで、大丈夫のはずだ。これでも、まだだめである。昔のアルチバシールが大量に余っていて、それを貼るモノが出てくるのである。昔のアルチバシール回収キャンペーンをやってくれないかなー。アルチバシールをすべて回収できたら、クレヨンしんちゃんの携帯ストラップをくれるとか。なぜ、クレヨンしんちゃんなのか。それは、管理人がここ数年行っている、アルチバのバイアルのお尻を見せる大作戦に起因する。アルチバは粉で提供されているので、溶解していない場合には白いが、空瓶のばあいには透明だからである。みなさんもクレヨンしんちゃんのお尻をおもいだして、アルチバのお尻をチェックする作戦を行ってみてはいかがだろうか。アルチバに色をつけてほしいとかいう要望が出ていると聞くが、それほど、ミズチバは深刻なもんだいである。超強力な鎮痛薬を投与していると安心していると、それは水を投与していて、麻酔とはかけはなれた状態になる。すべての人がパニックに陥る可能性がある。

指導医たる者、ミズチバを見破るだけの力が必要である。ミズチバだったら、バイタルサインはガタつくし、他の麻酔薬が大量に必要だし、高いBIS値が継続する。体動もおきるかもしれないし、、、覚醒傾向がつづくのである。
そういった状態になる前に、ブツを確認することが大切である。

そうそう、昔、管理人が研修医の頃、一つ上の先輩に言われたことを思い出した。「麻酔準備をしている最中に、どんなに偉い先生に用事をいいつけられても、確認ができるまでは作業を途中でやめないこと！」これは、薬剤の希釈にもいえるのであるが、機器の点検などにも通じることである。

■ミズチバ、ウスチバ、ユカチバ、ユルチバ、トメチバ、ウソチバ、カラチバ

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AZ社の第3回Web refresher courseが、2012年9月20日（木）19:00-20:00に開催されます。周術期管理に関する講演をインターネット生中継で配信します。今回は、当サイトの管理人が「バランス麻酔のモニタリング　～知っておきたい基礎知識～　」というタイトルで講演します。司会（兼　コメンテータ）は、内田整先生（大阪大学）です。
事前登録制となっておりますので、インターネット生中継「AZ-Live」にご登録下さい。以下のサイトから事前登録が可能です。
質問も受け付けておりますのでよろしくお願いします。
お申し込み期限 2012年 9月19日（水）

生中継なので、お見逃しのなきよう
(医師限定コンテンツなので登録が必要です)

■Web refrasher course（アストラゼネカ）

ポンデライオンをご存じだろうか？ミスドのポンデリングをモチーフにしたキャラクターである。管理人は、このポンデリングが好きである。そんなことはどうでもいい、とお思いの方もいるであろう。このポンデライオンとブリディオンがどういった関係なのか早く教えろと。。。
最近、管理人は看護師向けのセミナーで、ブリディオンを紹介するときにポンデライオンを見せた後、ブリディオンの話しをするのが定番である。ポンデリングはブリディオンに似ている。商品名ブリディオン＝スガマデックスの構造は、γ-シクロデキストリンである。すなわちグルコースが8個くっついた構造をしている。ポンデリングも丸い構造物が8個なのである。ポンデライオンはポンデリングの真ん中にライオンの顔がある。すなわち、顔がエスラックス®で、たてがみに相当するポンデリングがブリディオン®である。ポンデライオンはエスラックス®-ブリディオン®結合体である。最近、ポンデリングの売り上げに貢献しているかもしれない。

ポンデリング

ポンデライオン

■ポンデライオンTVCM

m3.comカンファレンス「臨床道場」に、管理人が7月3日（火）から7月16日（月）までの2週間登場します。「臨床道場」に登場するのは麻酔科医としては初だそうです。

医師の方は、m3comを覗いていただければ幸いです（登録は無料ですが会員制です）。

インタビュー記事はこちらです↓
http://www.m3.com/clinical/news/article/155361/

麻酔1◆検査時の鎮静に関する質問【讃岐美智義氏】
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=135749

麻酔2◆全身/局所麻酔に関する質問【讃岐美智義氏】
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=135748

麻酔3◆医師のデジタルツール仕事術【讃岐美智義氏】
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=135747

現時点（6/10）で、この下にある msanuki.net 注目ブログ をみていただければ、参加した麻酔科医の雑感がみられると思います。各先生とも、ご自身の興味のあるセッションに関するコメントが並んでいておもしろく読めると思います。人がどう感じたかを見るのは非常にためになります。さまざまな、プログラムがある中、特定のセッションにコメントが集まっているものは、話題になっているという時点でプログラムとしては成功だったと言うことでしょう。ここに、コメントがなかったプログラムに関しては、余り注目されなかった？されない可能性があります。プログラム作成委員の先生はそれらのプログラムに関して分析すべきでしょう。さて、管理人の注目したかつためになったセッションをご紹介。第2日ランチョンセミナーの「周術期コミュニケーション ―麻酔科医の第3のスキル」(木山秀哉先生：東京慈恵会医科大学 麻酔科学講座)です。患者さんは術中は麻酔にかかっていてしゃべらないので、話す機会がないと思って麻酔科医になった人もいるかもしれないが、それは大間違い。麻酔科医は手術室における管制官のような役割。患者さんにも外科医にもうまくコミュニケーションを取れねばならない。講演では、イレインの物語を例に麻酔科医が換気不全に陥って、看護師たちの対応した行為が無駄になった様を提示し、手術室内権威勾配（コメディカルが医師に提案しても受け入れられない状況）を戒めた。チームとして患者さんの安全を確保するためには、話しやすい雰囲気を作ることや手術前のブリーフィング（事前打ち合わせ）や手術後のデブリーフィング（振り返り）などの実践が大切でこれらを日常診療に埋め込むことで、危機的状況に陥った場合でも、チームとして状況を打開し危機を離脱できることを示唆した。これらの内容は、周術期コミュニケーション技法（監訳：木山秀哉、讃井将満）にも重要性が説かれている。管理人は、以前より麻酔科医にはこのような能力が必要であることを説いてきた（麻酔・救急・集中治療専門医の極意 （真興交易）p.1-5 手術は「恐くない、しんどくない」と感じさせる麻酔のやりかた）。この講演を聴いてぴぴっと来たのだった。

管理人が知っている参考資料を以下に挙げておく
■周術期コミュニケーション技法（Amazon）
■現場安全の技術―ノンテクニカルスキル・ガイドブック（Amazon）
■クリニカルヒューマンファクターズ.pdf（大阪大医学部付属病院中央クオリティマネジメント部）
■Just a Routine Operation（YouTube）
■医療安全とノンテクニカルスキル（上記の日本語版）大阪大医学部付属病院中央クオリティマネジメント部）
■空業界に学ぶ医療安全山口県医師会報　2012/02 1818号.pdf（山口県医師会報）
■Have you ever made a mistake?：Bulletin of the Royal College of Anaesthetists 48 2008.pdf

続きを読む "日本麻酔科学会第59回学術集会　雑感"

アストラゼネカ社の麻酔サイト（登録必要）に、「TIVAによる研修医へのアプローチ（前編）」「TIVAによる研修医へのアプローチ（後編）」があります。第58回日本麻酔科学会のランチョンセミナーでの講演記録です。WEBで音声とスライドが見られます。

■TIVAによる研修医へのアプローチ（前編）

■TIVAによる研修医へのアプローチ（後編）

最近気づいたのだが、アストラゼネカ社の麻酔コンテンツに「ディプリちゃん's ROOM」がオープンしました。カレンダーやイラスト等のツールをダウンロード配信しております。

■ディプリちゃん's ROOM（アストラゼネカ）医療従事者限定

世界遺産である宮島で、2011年11月18日（土）･19日（日）に日本麻酔科学会と麻酔科エキスパートセミナー広島がジョイントでセミナーが開催された。
超音波ガイド下ブロックの講演とハンズオン、ビデオ喉頭鏡のお話し、非がん性疼痛のオピオイドの話題、超音波ガイド下中心静脈ハンズオン、集中治療領域の栄養の話、いずれも、"いま"風の麻酔科医にとっては興味をひく内容であった。
超音波ガイド下のハンズオンでは、神経ブロック、血管穿刺のいずれのセッションも参加者もインストラクターも120分間、熱心に教えたい、学びたいという様子が感じ取られた。熱いやりとりが繰り広げられていた。
余談ではあるが、宮島にポータブルエコーが18日には5台、19日には8台（いずれも別々のメーカー）が搬入されたのは史上初なのではないだろうか。というのも、宮島は道が狭く搬入するためには対岸の本州から車ごとやってくるか、荷物をあらかじめ大口の宅急便で会場に送り届けなければならない。今回、共催メーカーのソノサイト、GEヘルスケア、テルモ、京都科学の皆様には多大な協力をいただいた。改めてお礼を申しあげたい。

ビデオ喉頭鏡のお話しでは、簡単に挿管するためではなく、いかに患者に優しく挿管するかに主眼をおいた教育ツールとしての役割、ビデオ記録に残すことにより、いつでもフィードバックできる姿勢が見て取れた。

非がん性疼痛のオピオイドの話題、集中治療領域の栄養の話など我々麻酔科医の厚みを増すことができる内容であった。

このセミナーを通して流れていたものは、「ただ麻酔を実践するのではなく、きちんと実践すること」いいかえれば、「どこに出しても恥ずかしくない手技と知識を身につけること」である。ある程度、できるようになった麻酔科医は、他の麻酔科医の麻酔をみることはない。他の麻酔科医が麻酔を行っているときには、自分も麻酔を行っているのである。研修医や後期研修医の先生に混じって、ある程度できるようになった麻酔科医が参加していたことが、本セミナーを盛り上げたとおもう。
麻酔科領域においても医療機器、薬剤は常に新しいものがでる時代になった。新しい道具や機器、薬剤が発売されれば当然、方法や手技も多様化し、より確実に、より安全にできるものを追求しようとする。一昔前の麻酔科の知識や技術では、遅れた麻酔科医、できない麻酔科医といわれても仕方のない状況になっている。それほど、新製品の出るサイクルが早まったと思う（2000年以降？）。
その流れに追随するためには、世の中の診療レベルを知る必要があり、特に麻酔科医には、このようなセミナーが必要なのではないかと感じるようになった。麻酔科専門医をこれから目指す先生に混じって熟練したと思われる先生が参加され、真剣に学び取ろうとしていた姿は印象的であった。
昔のやり方ではなく、常に今風のやり方を追求することが、麻酔科医のモチベーションを維持するために必要だと考えている。

「ミズチバ防止策−いいね！」の反響は大きかった。各方面から、様々な意見をいただいたので紹介したい。シールを本体に貼り付ける以外の対策として、アルチバの青いプラスチックキャップを注射器にテープで貼り付けるというのもよいという。これで、ほぼミズチバを撲滅した施設があるという。さて、昨日紹介したアルチバシールを未使用のアルチババイアルに巻き付ける方法であるが、これは薬剤部に反対された。当院がそのようなことを行うと反響が大きいからという。本当かどうかわからないが、手術室の薬剤に関する取り扱いの問い合わせがおおいのだそうだ。手術室に薬剤師を配置して管理しているため、全国のモデルケースになっているためと思われる。担当者の見解として、メーカーに要望をあげてメーカー側が対策するのを待つという。たしかに、こちら側の努力でミズチバを減らすためにメーカーの対策が行われなくなってしまっては元も子もない。このような対策は公開せずにこっそり行う必要があると思った。
もうひとつ、アルチバのシールではなく元から貼ってあるラベルをはがして注射器に貼るというモノである。しかしながら、このラベルをはがすにはちょっと時間がかかりすぎて、アルチバのセットが遅れてしまう可能性がある。ラベルははがしにくいのである。これは没としたい。
今回のミズチバ対策は、各施設の努力によるものであり、これによってメーカー側の対策が遅れるということにはつながらないと信じている。各施設で、様々なミズチバ対策をとっていると思うが、引き続きメーカーにも早急な対策を要望したい。

以前に「ミズチバ、ウスチバ、ユカチバ、ユルチバ、トメチバ、ウソチバ、カラチバ」という記事を書いたことがある。なかでも、最も有名なミズチバはどんなに注意していても、おきる時はおきる。これは、システム的に問題があると考えて、注意しますというだけではなく、何らかの組織としての対応が必要なのだろう。なぜ、ミズチバになるのか？疲れている。経験不足。不注意。それだけだろうか。
管理人は、シールに落とし穴があると考えている。バイアルと別づけになったシールそのものに問題があるのではないか。ということである。なぜミズチバになるか？それは、アルチバを溶かす前にシールを貼り付けてしまうからである。別においてあると先に貼り付けたい衝動に駆られるのである。
注射器と生理食塩水、シール、アルチバ（使用前）があったとすると、注射器に生食を吸う、アルチバシールを貼る、アルチバを溶かすという手順に陥りやすいのである。フェンタニル（第一三共）の場合の手順は、フェンタニルをカットする、注射器に吸う、アンプルに付いているシールをはがして注射器に貼るという手順である。フェンタニルは溶かさないからそうなのだろうかと思う方もいるだろう。しかし、イソゾールもそうなのである。生食を注射器に吸う。イソゾールを生食に溶かす。バイアルに付いているシールをはがして貼るのである。これは、研修医の行動を何も言わず観察した結果である。ということは、アルチバにシールが貼り付けてあればミズチバを防止できる可能性がある。あのシールを別づけにせず、アルチバのバイアルに巻き付けて病院に納品してはどうかということである。それができぬのなら、薬剤部ですべてのアルチバのバイアルに、あのシールを貼り付けて手術室に持ってきたらどうか。しかし、未だかつてそんな状態のアルチバは見たことがない。アルチバが麻薬だから、アルチバの瓶になにか細工をするのは御法度であると思ってしまうかどうかは知らないが、アルチバにシールを貼っておくという発想はない。いろいろな施設に外勤に行くが、これまでにアルチバにシールを貼り付けているのを見たことがない。当然、当院でもそんな状態でアルチバが提供されることはない。

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アストラゼネカのWEBサイトに　第4回 麻酔科医による麻酔科医のためのシステム「ORSYS」　が出ています。管理人のところの病院のAIMS（Anesthesia Information management System）です。バリバリにチューンしたシステムもいいですよ。

■第4回 麻酔科医による麻酔科医のためのシステム「ORSYS」

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2011年度は、「麻酔科のエキスパート力を発揮する」をテーマとした内容を多数取り上げます。
今年は、11月19日（土）-20日（日）に開催される　宮島セミナー in 広島　とジョイントで1回/年の開催となります。
ハンズオンを2つ以上。興味深いレクチャーを企画中です。

■麻酔科エキスパートセミナー in ひろしま
■宮島セミナー in 広島　のPDFポスター（右クリックで保存してください）