msanuki.net

2012年9月20日（木）19:00-20:00にインターネット放送された、AZ社の第3回Web refresher courseが期間限定（2013年5月31日～6月7日）で再放送されています。当サイトの管理人が「バランス麻酔のモニタリング　～知っておきたい基礎知識～　というタイトルで講演したものです。司会（兼　コメンテータ）は、内田整先生（大阪大学）です。登録制となっておりますので、インターネット生中継「AZ-Live」にご登録下さい。以下のサイトから事前登録が可能です。質問は受け付けておりません。
(限定コンテンツなので登録が必要です)
ちなみに、このインターネット放送はネット環境さえしっかりしていれば、iPadやiPhoneでも十分に閲覧可能です。

■バランス麻酔のモニタリング　～知っておきたい基礎知識～（アストラゼネカ）

NHKのEテレで、TEDカンファレンスを題材とした番組が4月から始まっている。英語でのプレゼンを学ぶのとプレゼンに対する手法を学ぶことに主眼が置かれ、語学、プレゼンスキル向上を目指しているようだ。TEDとは世界が注目するアメリカのプレゼンイベント「TEDカンファレンス」のこと。
文化・芸術・科学・ITなどの最先端を行く「いま世界を変えようとしている人たち」が次々と登壇し、エネルギーと驚きに満ちた渾身のプレゼンを披露する。
明日、4月30日は再放送で、管理人がジョブズの次に大好きな統計学者のハンス・ロスリングが再登場する。再々放送もあり5月6日の深夜である。
NHKが、本気で知的好奇心を満たしてくれる様な番組を放送してくれるようになったと実感できる番組の一つである。 番組ナビゲーターは、MITメディアラボ所長の伊藤 穰一氏、彼の語り口も軽快でひかれるモノがある。本当におもしろい。

■スーパープレゼンテーション（NHK）
■TEDカンファレンス

依頼原稿の取り立てに苦しんで、原稿を書いている状態を「原稿地獄」と呼ぶならば、原稿を楽しんで書ける状態になり、次々に原稿が仕上がっていく状態を「原稿天国」とでもよぼうか。
管理人は現在、原稿地獄から這い上がり原稿天国に突入しつつある。2011年の全ての学会や研究会、レクチャーや講義、講演の予定は全て終了し、たまった原稿を仕上げる環境が整ってきた。原稿を書く以外に、年末までにすべきことは、年賀状書き、大掃除、家族サービス、日中の病院の仕事、当直3回などである。いずれにしろ、査読やメールで突然やってくる雑用がなければ、いずれ原稿天国になると思われる。問題は、突然にやってくる雑用である。これこそが予定を狂わせる諸悪の根源であるには違いない。メールで仕事が飛んできませんように。

以前に麻酔管理の３Aと３Bというのを紹介した。麻酔管理の3要素とは、３Bで表現できる。BP（Blood pressure：血圧、特に平均血圧）、BT（Body temperature：体温）、BIS（BIS値：脳波から導き出される大脳の活動度、鎮静度）である。麻酔管理は、全身麻酔中に3A「鎮痛（Analgesia：無痛）、鎮静（Amnesia：健忘）、筋弛緩（Akinesia：不動）」を満たすようにモニタをつかって生体を管理しつづけ、その最後には問題なく元の状態に戻ること。麻酔を導入したらおしまいというのではなく、研修医が学ぶべきことは麻酔維持中の状態をコントロールすること（指導医がどのようにコントロールしているかを見取ること）。麻酔薬の上げ下げだけに終始するのでなく、管理目標を設定してその状態に保つには、そのとき何をすべきかを判断すること。たとえば、リスクがない患者であっても３Bを意識する。血圧の管理目標は平均血圧で65以上に、体温（中心温）は37.0℃、BIS値は50を保つために、どうすべかを常に考えること。アラームが鳴らない時のモニタは眺めるものではなく、何をすべきかを考えさせる判断材料を与えてくれるものである。麻酔中は、モニタだけでなく、術野や、麻酔科医が行っている医療行為（麻酔薬投与、輸液や輸血、体温管理、人工呼吸および循環管理）を含めて状態の変化を考えること。といった。
勘違いして欲しくないのだが、気道管理や代謝管理がないと思っている研修医のためにうるさめバージョン「麻酔管理の５B」というのもある。５Bとは、Breath（呼吸管理）、BP（Blood pressure：血圧、特に平均血圧）＆Beat（心拍数とリズム）、BT（Body temperature：体温）、BIS（BIS値：脳波から導き出される大脳の活動度、鎮静度）、BS（Blood suger血糖）である。麻酔管理は常に５Bを意識する。呼吸は気道確保だけでなく呼吸の調節を含む。また、最後に加えた血糖というのは、血糖をコントロールできるようにきちんと手術侵襲に勝てるような麻酔を行うことである。数年前から流行っている鎮痛主体の麻酔では手術侵襲によるインスリン拮抗ホルモン（アドレナリン、ノルアドレナリン、コルチコステロイドなど）の抑制が確認されており血糖コントロールは容易になってきている。これは何も術前合併症としての糖尿病患者の話ではなく、手術を受ける患者すべての話である。BS（Blood suger血糖）の目標は高くても150mg/dl前後に！術中に外科的糖尿病状態Surgical diabetes にしない麻酔を目指すのである。

謎めいた名前である。GakuNin（学認）とは、学術認証フェデレーションという仕組みのことで、この仕組みを使うと、この組織のID/パスワードを取得していれば、組織内（学内）だけでなく組織外（自宅や出先）からもインターネット経由で情報を取得できる。特に、文献検索には威力を発揮する。管理人の所属している組織が学認に属しているので、管理人は学外からでも自由に文献情報にアクセスできている。便利！
詳しい説明は、以下のWEBサイトで！

学術認証フェデレーションとは、学術e-リソースを利用する大学，学術e-リソースを提供する機関・出版社等から構成された連合体のことです。各機関はフェデレーションが定めた規程（ポリシー）を信頼しあうことで，相互に認証連携を実現することが可能となります。認証連携を実現することができれば，学内でのシングルサインオン（一つのID・パスワードであらゆるシステムが利用可能であること）を実現するこ とが可能になるとともに，他大学や商用のサービスにおいても，1つのパスワードを利用し，かつID・パスワードの再入力を行わずに利用できる環境を実現す ることができます。例えば，他大学の無線LANをいつも大学で使用しているIDとパスワードで利用することができ，かつ自大学が契約している電子ジャーナ ルへシームレスにアクセスすることも可能となります。学術認証フェデレーションを利用することの詳細な利点については、GakuNinの利点をご覧ください。（学認WEBサイトより）

■GakuNin（学認）
■GakuNinの利点
■Shibboleth
※米国EDUCAUSE/Internet2にて2000年に発足したプロジェクトで、SAML、eduPerson等の標準仕様を利用した認証・認可のための標準仕様策定とオープンソース提供を行っています。

年始にマイケルサンデル先生の「ハーバード白熱教室」の再放送があった。内容は以前にも見ていたのでそれほど新鮮みはなかったが、今回、見直して参考になったのは、講義の進め方やプレゼンの方法である。まず、ジョブズとちがって、プレゼンにもったいをつけない。聴衆とのやりとりに中で、間を持たせる場面はない。その必要がないのだ。聴衆が完全にサンデル先生を絶対視しているため、その答えを期待している。早く正解を知りたいと思っていると言うことだ。その手法には、我々が研修医の指導をするときに参考になる要素が多く含まれていると感じた。サンデル教授のやり方をまとめると、
1. 参加者の意見を整理し、シンプルにして言い直す。
2. 望ましい答えが出るまで（ある程度は）我慢強く聞き続ける
3. 駄目だと思ったら、ばっさり切って別の人に繋げる
そして、必ず、自分が話の主導権を握っていると言うことだ。通常は１と２は指導者ならある程度の人ができると思うのだが、３に関してが、その能力を大きさを示すものであると思っている。これができるかできないかが指導者としての資質であると思う。相手が多数なら、別の人にふればよい。もし、マンツーマンの指導であれば、指導者のやり方（ヒントや要領をしめす）を見せるということになると思う。１と２を繰り返すのみであれば時間がいくらあっても足りないのである（３のやり方がサンデル先生は非常にうまい。話を切り替える部分に関しては、似ているが別の例を提示して条件を狭くしている。ここが非常にうまいのだ）。
サンデル先生が、これができるのは聴衆との間に、絶対的な哲学の知識や考え方の能力の違いがあるからだと思う。ちょっとわかっているぐらいだと、方向性を見失ったり、間違ったことをしていても自身を持ってそれをただすことができない。制止することができないのである。指導者として目指すのは、自分自身がぐらつかない知識や技術を身につけること。間違っていたら正しい方向に導くことができることである。そのように導いていく課程で、聴衆（相手）を従わせることができるカリスマ性であると感じた。
ジョブズのプレゼンとはまた違った味があり、アカデミズムを感じさせるよい例である。

■NHK　ハーバード白熱教室
■ハーバード白熱教室パック 全１２回（NHKオンデマンド）

本日の19:00からtwitterとUstreamを使って、救急カンファランスを配信していた。後で気づいて拝聴したが、勉強になった。おもしろい試みだと思う。参加していた人々は、画像配信しているのを知っていると緊張感があったのではないかと思う。発表者だけではなく参加者も映されているから。。。
■QQcase

先週、とあるところで麻酔チャート（ORSYSの電子記録）を解説する機会があった。麻酔チャートを見て、ひとつずつ医療行為やイベントを解説していくものである。この解説は、まさに「声に出して読む麻酔チャート」である。他人の書いた（入力した）麻酔チャートの内容を説明していくと、いろいろなことに気づかされる。人により麻酔チャートのリマークスへの記載密度が異なるのだ。後から読み返して解説しようとすると、医療行為（リマークス）と自動記録されたモニターからのデータが合わないもしくは解説できないものがあるのだ。きちんとかかれているものは、何の問題もなく見ただけで解説できるのだが、そうでないものもある。ORSYSには、誰がログインして記載しているかが残っているので、どの時間に誰が書いていたかを突き止めることが出来る。この記録と麻酔チャートの内容が読み取れないものには明らかな法則が見出される。麻酔チャートをあとから読んでいくと、記載者の実力がわかってしまうのである。「声に出して読む麻酔チャート」は、解説を聞いている人だけではなく、自分でやってみると麻酔チャートを書く上で大切なことを認識できるのである。自分の書いた麻酔チャートをもう一度じっくり見てみよう。新しい発見があるかもしれない。

■麻酔情報管理システム（AIMS）　[msanuki.net]

永竜澪紗恭さんからいただきました。
------------------------------------------
第6回JB-POT受験記
永竜澪紗恭

　今年は，すみだリバーサイドホール（1Fワンフロアー）で行われた．心臓麻酔専門医導入の影響か40代の受験者が増えたようにみえた．ビデオ90分30症例40問，昼食休憩は約70分，筆記120分80問．今回も1人1台モニタ配置．ところで，試験前のアンケートで医師以外の職種欄に看護師もあった．（想像：JBPOT持ってる看護師．．かっこいいなぁ）
　さて，今回のビデオ問題では，画像の前に設問選択肢をすべてしっかり見とかないと，画像が終わって設問（特に2問ある場合）を見たときに「これ見逃した！」という感じの問題もいくつかあった．ま，2度目の画像でどうにかチェックできますが．．．あと，「誤っているものはどれか」，という問題が多い印象があった．なお，ここでは電卓を使うことは無し．超難しかったという声は周りからは聞こえなかったが，いろんなビューを見慣れていないと戸惑うのと詳細な知識の裏付け＋臨床応用力がないと自信を持って答えられないレベルの問題だったと思います．まあ去年よりは簡単だったのかも．
　昼の弁当はまずまずの量．対岸浅草の屋形船待ちの行列を眺めながら，静かでのんびりとした時間が流れるなかでの昼食もオツでした．
　午後の筆記は，詳細な知識の裏付けがないと答えをなかなか1つに絞り込めない問題が多いため，難しく感じたが，設問の多くが簡潔であったせいか時間内には解き終わった．30分以上前に退席する方々もおられました．すごい！　印象的なキーワードは，一次孔二次孔，冬眠心筋，でしょうか．こちらは例年どおりの難しさ．
　まとめると，個人的には，かつてに比べて画像がどのビューかわからないことはなくなり，自信をもって消去できる設問選択肢の数も増えたようには思います．しかし，やはりJBPOTは一筋縄ではいきませんね．アテにならない自己過大評価をしますと，ビデオで70ポイント，筆記で50ポイント，総合60％でギリギリクリア，ならうれしいのですが，これまでの感触と大きく変わらないのできびしいですね．

最近、ナンバの動きを理解すると、医療でのいろいろな手技が上手になることを、講演したりお話ししたりすると、「ナンバ」を知らない方が多いのに気づきました。特に、麻酔科医の身体の使い方に説明が及ぶと、どうしても「ナンバ」を説明しなければなりません。そこで、予習、復習をかねて
ここに「ナンバ」についてのサイトや文献を紹介しておきます。
本論は、いつかどこかでお話しできると思います。

■ナンバ走り（矢野龍彦、金田伸夫、織田淳太郎：光文社新書）
■ナンバ走りの本質□ナンバ走り２(末續慎吾選手の場合)　□ナンバ走り３(コリンズ選手とザカリ選手の場合)　□ナンバ走り４(アテネオリンピック出場選手の場合)
■ナンバ歩き　-甲野善紀-　（YouTube）
■二軸動作入門　～押す動作と引く動作～

そろそろ、9月のJB-POTにむけてラストスパートの時期になりました。TEEの勉強していますか。普段、臨床ではTEEができると思っても、試験の時にはスピードと忍耐が要求されます。どんなに試験対策をしてもやりすぎということはありません。VirtualTEEのサイトのご紹介です。トロント総合病院の麻酔科のサイトにあります。日本語版に関しては筑波記念病院麻酔科の平崎裕二先生のご助言により作成されています。

■Virtual TEE

管理人は、これまでにいろいろなところでイメージトレーニングやオフライントレーニングの重要性を力説してきた。もっとも人気があったのは気管挿管トレーニングにおける喉頭鏡の素振りである。ここに来て、イメージトレーニングが効果的であることが証明されつつある。「イメトレは思った以上に効果的？　米大学が実験」という記事がITmedia2009/4/16付け記事で確認して欲しい。学生を被験者とし、ディスプレイ上に映った特定の文字を探し出す課題をさせた。被験者には、課題の際に「両手でディスプレイをつかんでいる自分の姿」または「両手を後ろに回している自分の姿」を想像するよう指示した（実際にそのポーズを取るのではなく、想像するだけにとどめることを強調した）。その結果、ディスプレイをつかんでいる姿を想像するよう指示された被験者の方が、文字を探すのに時間がかかったという。このことは身体近接空間（体の周りの空間）が、想像の中の姿勢にまで広がることを示唆している。このことは、「スポーツ心理学者やジョン・レノンが支持してきた『想像には現実を形作る並はずれた力がある』という考え」を確認するものであるとも述べている。
■Davoli CC, Abrams RA: Reaching out with the imagination. Psychol Sci. 20(3):293-5,2009.

何か一般演題を出さないと学会に出席しにくいご時世である。それが、勉強のきっかけになり良い麻酔科医になればよいのだが、学会に出席するだけに演題を作った場合には、その内容に関してはとりあえずの内容である可能性がある。そんな、不純な動機で演題を作成しても学会発表で座長に元気づけられて、まとめてみると良い研究に発展することもある。まず、不純な動機であっても出してみる気持ちになることが大切だと思っている。
さて、その演題を作成するに当たって、若手の先生は「よそゆきの演題」になりがちであると思っている。普段、あまり考えたこともない内容を演題のテーマに選んだ場合には、どこか深みに欠ける。ふだん考えていることを演題テーマとして選んだ場合、「ふだんの演題」の場合は、内容が詳細に及ぶため良いテーマに発展しやすいと思っている。いつも考えていることを、すなおに演題として仕上げればよい。

これもASAで仕入れた話題。以前に紹介した、吸入麻酔薬のシミュレータGasManの新バージョンが2008年11月に正式なバージョンとして発売されることになった。
現バージョンは3.1で新バージョンは４である。間違って注文しないように！まだWEBではアナウンスがない。

■GasMan

2009年1月10日（土）に、麻酔科エキスパートセミナーin Hiroshimaでは、3本立てのエキスパートセミナーを予定している。詳細は11月頃にアップする予定であるが、充実した企画にする予定である。昼前後から始める予定であるが、夜も何か企画を用意するつもりである。
「広島にお好み焼きを食べにくるついでにセミナーに参加しませんか？」がキャッチフレーズである。セミナーは無料である。
ちなみに、同じ時期に北海道ではエコーセミナーが開催される（参加費を見て驚いた）が、決してわざと日程をぶつけたわけではない。参加者はオーバーラップしないだろうという予測である。

初期研修医にも後期研修医にも役に立つ話題を扱います。最近、輸液の基本や循環作動薬の使い方を講義することは麻酔科領域では少なくなっていました。そこで、2008年8月29日（金）の第2回麻酔科エキスパートセミナーでは「術中体液管理と循環作動薬エキスパート」と題してセミナーを開催します。講師は福田秀樹先生です。すでに、申し込みが始まっています。金曜日の夕方ですので都合がつけば遠方からでも可能です。受講は無料ですので、是非お申し込みください。
「麻酔科を知る日」も引き続き受け付けていますので、一緒にいかがですか。

レベルアップに関して管理人の考え方と同じことを書いているページがありましたので紹介します。
人生の「レベルアップ」はある日突然ドアを叩く　という記事です。レベルアップに関しては、努力したら努力しただけレベルアップするわけではなく、階段状にレベルアップしていくのでと考えています。スロープではなく階段です。ということは、レベルアップするためには次の階段のところまで継続しないとステップを上れません。ドラクエのレベルアップと同じという表現も好きです。まさに、ドラクエです。

「英語耳」と言う言葉がある。英語を聞き取れるようにするための耳という意味だそうである。
あるとき、麻酔科医が研修医に「がすとろか」と言ったそうである。研修はきょとんとして、何も返事しない。「がすとろか」と全身麻酔中に言ったらば、それは採血をするに決まっている。研修医は何度聞いても聞き取れない。なぜか。麻酔科耳が鍛えられていないためである。麻酔科の後期研修医に同じ発音で同じペースで言ってみる。100%聞き取れる。
「麻酔科耳」は、あきらかに存在する。同じ環境にいるものだけが、理解できる速度の言葉がある。

続きを読む "麻酔科耳"

「初心者から研修医のための経食道心エコー　部長も科長もみんな初心者」という書籍が真興交易医書出版から発売されている。JB-POT受験者は必読だと思います。また、初心者への手引き書としては教科書の様な記述ではなく実践に即した記述となっており好感が持てます。また、ある程度できる先生は、どこから読んでもよい作りになっていて、苦手な部分を克服するために利用するTIPS集として役立ちます。JB-POT講習会の講師陣が多く含まれていて、記載されているレベルは保証されています。
しかし、タイトルをよくよむとつくづく考えさせられますね。

■初心者から研修医のための経食道心エコー　部長も科長もみんな初心者
野村実（監修）、国沢卓之（編集）（真興交易医書出版部）
A4判　 307ページ　 ISBN 4880038113
2008/06発行　定価 6200円+税

AP通信に「福井大学での講義」という記事が掲載されている。ここに書いてあるとおり、Tsunetan先生の次が、京都大学の瀬川先生、その次が管理人ということで、福井大学に招かれて講義を担当させていただいた。特別講義は、偉い教授を招いてするものだと相場が決まっているが、さすが重見先生、よいアイデアであると感じた。学生には、どううつったかはわからないが、管理人はかなりの手応えを感じた。珍しかったのであろう。講義に動画と音声を導入してみた。動かないスライドで言葉で訴えても響かないのならマルチメディアでというのがよかったのかもしれない。Tsunetan先生がかかれているように、ほぼ全員が出席している感じ。さらに、午後おそくの講義にもかかわらず、つまらなそうにしている学生は少なかった。重見先生からの注文は、"麻酔科の臨床実習の前にカツを入れる"のと"麻酔科の魅力を語る"ことであった。管理人としては、あまりしゃべりすぎない。内容を盛りだくさんにしない。ことに注意をして構成したつもりだ。
麻酔科の魅力として、麻酔科の仕事の広がりや、麻酔科医のQOL、これからの麻酔科について希望のもてる内容にしたつもりであったが、果たしてどうとらえたのだろうか。マルチメディアで説明したのは、管理人の最近の十八番である"麻酔トレーニング"シリーズ中で最強の"気管挿管トレーニング"である。学生にもうける内容であったようだ。麻酔科医の得意とする身近な内容を自信をもって話せば、よいと思った。
Tsunetan先生のようにしゃべり倒したというほどではないが、いつも通りの調子で講義ができました。また、呼んで欲しいです。